摘 要:目的：通过文献分析探讨针刀治疗膝骨关节炎的临床常用部位及刺激量，为优化针刀治疗膝骨关节炎的康复方案提供参考。方法：计算机检索2000年至2014年间万方、维普、CNKI中针刀治疗膝骨关节炎的临床文献。按文献纳入标准与排除标准对文献进行筛选,收集、整理数据并建立数据库。统计分析，总结出临床常用治疗部位及适宜的刺激量。结果与结论：针刀治疗膝骨关节炎的治疗部位中以髌下脂肪垫、膝内侧副韧带、膝外侧副韧带为主；治疗疗程以3次为一疗程，治疗1个疗程，总治疗次数以3次为宜。

关键词：膝骨关节炎 针刀 治疗部位 刺激量

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一种以膝关节软骨退行性改变并继发骨质增生为主的慢性、老年性骨关节病^[1]。临床上常以疼痛、肿胀并伴有运动功能障碍为主要特征。KOA患病率较高，国外调查显示^[2]，60岁以上的放射学KOA的患病率为37.4%。2007年《骨关节炎指南》指出^[3]，我国60岁以上的人群中患病率可达50%，75岁的人群则达80%，以膝关节多发，女性患病率显著高于同年龄阶段的男性且更为严重。随着社会人口的老龄化，KOA的患病率不断增加，给经济与社会带来严重的负担，作为医学问题和社会问题，日益引起了人们的广泛关注。

有关KOA的中医疗法较多，包括中药内服、中药外用、针灸疗法、推拿疗法等；现代医学治疗则包括口服药物、外用药物、手术治疗等。但药物治疗有存在一定的副作用且不能长期服用，手术治疗则具有一定的风险且费用相对高昂。而研究表明，针刀治疗KOA疗效确切，具有操作简便、创伤小、不易感染、疗效好、疗程短、适应范围广等优点^[4]，深受广大患者的欢迎，故近年来运用针刀治疗KOA的临床报道也逐年增多。但查阅相关针刀治疗KOA文献不难发现，虽然治疗部位有一定规律，主要集中在痛点，总体上仍比较杂乱，缺乏一致性；各个医家对针刀刺激量的运用也不尽相同。

综上所述，本研究在总结前人经验的基础上，通过对文献进行预检索并予以数据分析，发现与其他时段的文章数量相比较，2000-2014年间针刀治疗KOA的文章数量为高峰期，因此对2000-2014年间的文章进行分析，具有较强说服力。故本文通过查询2000年至2014年间万方数据知识服务系统、中文科技期刊数据库（维普）、清华同方知网数据库（CNKI）三大全文数据库中针刀治疗KOA的文献资料，分析总结临床针刀治疗KOA的常用治疗部位、治疗疗程等影响因素，为明确针刀治疗KOA方案奠定基础，从而为KOA的康复提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

　　文献来源：计算机检索万方数据知识服务系统中的期刊论文、学位论文、会议论文全文数据库；中文科技期刊数据库（维普）；清华同方知网数据库（CNKI）中的中国期刊全文数据库、中国博硕士论文全文数据库和中国重要会议论文全文数据库。

检索年限：2000年1月1日-2014年12月31日

语言限定：中文

检索词：膝、针刀、关节炎、痛、痹、风

检索策略：主题/题名或关键词=膝 and 针刀 and （关节炎 or 痛 or 痹 or 风） （2000年-2014年）

1.2 文献纳入标准

1.2.1 研究对象 根据现代医学或中医诊断标准明确诊断为KOA，包括使用相同含义的别名如“膝关节骨性关节炎、膝骨性关节炎、退行性膝关节炎、增生性膝关节炎、骨性关节病、膝关节炎、老年性关节炎、骨性膝关节炎、痹症、骨痹、膝痹、痛痹”等；患者年龄、种族、性别、病程不限。

1.2.3 文献类型 针刀治疗KOA的临床疗效观察类或经验介绍类文章。

1.2.4 文献的试验设计 至少有自身前后对照的疗效对比，不考虑是否有随机、盲法的设定。

1.2.5 干预措施与比较措施 以针刀为主要治疗方法，单独使用或者结合其他相关方法治疗KOA的文献。

1.3 文献排除标准

1.3.1评论、评述、综述、新闻、指南、摘要；单纯动物实验研究的文献。

1.3.2 同一作者在不同期刊重复发表的文献，保留其发表年限最近的1篇。

1.5 治疗部位的纳入 主要录入治疗组中所取部位；取双侧的文献，录入一侧即可。

1.6 数据处理 对文献进行检索和筛选后，将纳入的文献进行分类整理，将所收集的文献的有效信息：篇名、治疗部位、疗程、治疗频率录入Microsoft Excel，建立数据库。

2 结果与分析

2.1一般情况

检索文献2382篇，经过纳入标准、排除标准的限定，最终得到404篇针刀治疗KOA的相关文献。

2.2针刀治疗KOA常用治疗部位的研究

在404篇文献中，有390篇文献含有针刀治疗KOA 的处方。在390条处方中，共涉及33个阳性反应点，共599频次，其中髌下脂肪垫、膝内侧副韧带、膝外侧副韧带居多，均为71频次，其次为髌上囊、髌韧带、股四头肌附着点、髌外侧副韧带、髌内侧副韧带等(详见表1)。

表1 针刀治疗KOA排名前10阳性反应点的研究情况表

2.3针刀治疗KOA刺激量的研究

404篇针刀治疗KOA的文献中，有明确说明疗程的文献有381条，文献中以1个疗程为主，有328条支持，其次为2个疗程、3个疗程；3次为一疗程居多，有115条支持，其次为4次、1次；总治疗次数以3次为主，有113条支持，其次为4次、2次(详见表2、3、4)。

表2 针刀治疗KOA疗程的研究情况表

表3 针刀治疗KOA每疗程治疗次数的研究情况表

表4 针刀治疗KOA总治疗次数的研究情况表

3讨论

针刀疗法是一种介于手术疗法和非手术疗法之间的闭合性松解术，是在中医理论指导下，结合现代西医及自然科学成果，再加以创造而成的医学新学科^[5]。从西医来讲，它属于局部组织解剖的范畴，是对局部肌肉筋膜进行松解；从中医来讲它属于九针中的铍针，作用类似针刺，不过刺激性更强。针刀疗法将针刺疗法和手术松解法有机地结合为一体。一方面利用针的作用，疏通筋骨，行气活血化瘀，“通则不痛”；另一方面利用刀的作用，松解粘连，改善循环，达到“以松至通，通则不痛”的目的。

针刀疗法认为KOA的发病根本是膝关节周围骨组织及软组织的动态平衡失调，其中最主要的是软组织损伤^[6]。当软组织损伤后，在关节应力集中的地方，易发生充血、水肿、纤维化、骨化等病理改变，组织进一步粘连、挛缩，机体为了避免损伤，则加强了肌腱的附着强度，最终在应力集中的地方形成骨刺，引起关节疼痛^[7]。针刀疗法治疗KOA，主要是针对病因病机的治疗，通过松解膝关节周围软组织（肌腱、韧带、关节囊等）的瘢痕、粘连、挛缩，从根本上打破KOA的病理构架，改善关节局部血液供应，减轻各关节面的异常应力，恢复关节动力平衡，增强稳定性，从而减轻使关节局部炎性反应，缓解肿胀、疼痛，恢复关节功能^[8]。

由表1我们可知髌下脂肪垫、膝内侧副韧带、膝外侧副韧带为临床上针刀治疗KOA的常用治疗部位。髌下脂肪垫内含有丰富的神经末梢和血管，当关节出现慢性劳损时，髌下脂肪垫易出现无菌性炎症，发生水肿、增生等改变，刺激神经末梢从而引起疼痛，长期慢性疼痛易继发软组织痉挛，进一步使局部血液循环障碍，加重脂肪垫的变性，导致全膝关节疼痛^[9]，严重者出现关节屈伸活动等功能障碍。针刀疗法通过对髌下脂肪垫进行提插切割，可松解粘连，解除末梢神经的刺激，促进血液循环，恢复关节的生物力学平，改善KOA患者的临床症状与体征，提高关节活动功能^[10]。李占标等^[11]横向操作针刀，松解髌下脂肪垫，剥离粘连，祛除对末梢神经的刺激，增加血液供应，进而缓解疼痛。陈梅等^[12]通过研究髌下脂肪垫的解剖结构及功能，并结合大量的临床治疗，认为针刀疗法可缩小脂肪垫的体积，改善关节屈伸活动范围。膝内外侧副韧带是膝关节最重要的韧带之一，也是维持膝关节内外侧的力学平衡和稳定的主要支柱，具有限制膝关节外翻、内翻的作用^[13]。KOA患者软骨退变，胫骨平台的应力增大，力学轴线出现偏移，负重力线也相应转移，膝关节两侧承受的负荷增加，膝关节稳定性破坏。膝内外侧副韧带为防止关节变形承受负荷增大，往往在应力点要承受较大的负荷，筋膜和肌肉产生代偿性增生、肥大，从而使组织结构和功能发生了改变，进而出现了条索状结节、劳损点。针刀疗法通过对膝内外侧副韧带起止点进行切割、松解，剥离粘连和挛缩，调整张力，可恢复膝关节的力学平衡^[14]。陶林等^[5]釆用针刀疗法治疗兔KOA，发现该疗法可显著改善膝关节内侧副韧带的生物力学特性，促进韧带的自我修复，从而使膝关节的力学处于平衡稳定状态。故针刀治疗KOA是针对病因治疗，从关节周围阳性反应点入手，恢复膝关节的力学平衡。通过松解病变关键点，可破坏疾病的整体病理构架，达到改善患者疼痛症状，提高功能活动度的目的^[15]。故本研究结果佐证了治疗KOA时，选取髌下脂肪垫和膝内、外侧副韧带这三个治疗部位的重要性。

由表2、3、4我们可以发现针刀治疗KOA的刺激量以1个疗程为主，每疗程以3次居多，治疗总次数以3次为主。综合以上结果，笔者认为这可能是由于KOA患者在关节周围存在肌肉挛缩、软组织粘连和疤痕形成，而这些粘连、钙化点、劳损点通常是长期退化产生的，普通针刺、推拿很难达到松解的目的原因，且KOA属慢性、退行性疾病，其病情迁延不愈，一次治疗难以取得一定疗效。现代针刀学是朱汉章教授继传统针灸学发展起来的一门新学科，其具有针刺的基本特性，即针刺疗效可能与刺激量存在一定关系^[16]，但当刺激量达到某一极限后，机体的反应性、敏感性降低，针刺产生的效应不能产生明显改变^[17]。同时，针刀具有其自己的特性，即主要是对KOA病变部位施术，靶点明确，因此见效快，疗程短。所以临床上针刀疗法一旦见效，无需较多的疗程和次数。故掌握合理的针刀治疗的刺激量是提高治疗效果的关键。

综上所述，掌握合理的针刀治疗的作用点及刺激量可提高临床医师治疗KOA的效率，本研究认为髌下脂肪垫、膝内侧副韧带、膝外侧副韧带可为临床上针刀治疗KOA 的治疗部位；治疗1个疗程，3次为一疗程，治疗3次为最佳刺激量。但临床医师还应具体问题具体分析，将其视为一个参考值，不能生搬硬套。因此，对于医学研究人员而言有效的治疗部位和刺激量的具体的实验研究仍有待进一步展开。

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