免费医学论文发表-虚拟现实影响 VR 疼痛缓解疗法对小儿烧伤患者的有效性的特点：一项随机临床试验

抽象

虚拟现实（VR）影响减轻疼痛效果的关键特征仍然未知。我们假设 VR 体验的特定特征显着影响了 VR 在减轻小儿烧伤敷料护理期间疼痛的有效性。我们的随机对照试验纳入了6至17岁（含）的儿童，他们在美国烧伤协会验证的儿科烧伤中心的门诊接受治疗。参与者被随机分配（1：1：1）到主动VR（玩VR）、被动VR（沉浸在同一个VR环境中，没有互动）或标准护理。在 0 到 100 的范围内，参与者对整体疼痛（主要结果）和 VR 体验的特征（游戏真实感、乐趣和参与度）进行了评分。路径分析评估了这些 VR 关键特征之间的相互关系及其对自我报告的疼痛评分的影响。从 2016 年 12 月到 2019 年 1 月，共有 412 名患者接受了合格筛查，其中 90 名被随机分配（主动 VR 组 31 名，被动 VR 组 30 名，标准护理组 29 名）。目前的研究仅包括VR组中的那些人。主动（现实主义，77.5 [IQR：50-100];乐趣，100 [IQR：81-100];参与，90 [IQR：70-100]）和被动（现实主义，72 [IQR：29-99];乐趣，93.5 [IQR：68-100];参与，95 [IQR：50-100]）VR分心类型之间的VR特征中位数得分差异无统计学意义。VR 参与对自我报告的疼痛评分有显着的直接 （-0.39） 和总 （-0.44） 影响 （p<0.05）。关键的VR功能显着影响了其在减轻疼痛方面的有效性。路径模型表明了一种超越分心的镇痛机制。VR功能得分的差异在一定程度上解释了主动VR比被动VR更显著的镇痛效果。

试验注册：ClinicalTrials.gov 标识符：NCT04544631。

作者摘要

在这项随机对照试验中，纳入了 90 名 6-17 岁（含）在儿科医疗中心接受烧伤敷料更换的 6-17 岁儿童烧伤患者，虚拟现实 （VR） 的三个关键特征（游戏真实感、趣味性和参与度）显着影响烧伤敷料更换期间自我报告的疼痛评分。这些发现提供了对VR影响疼痛感知的潜在机制的见解，支持分心是VR镇痛的关键机制，并强调了超越单纯分心的潜在神经生理机制。未来的研究应采用纵向设计，开发VR特征的客观测量方法，开发操纵VR特征的方法，考虑明确和具体的术语来描述数字体验，并进一步测试VR游戏的关键特征，这些特征可以有效影响各种医疗程序中的VR疼痛缓解疗法。

数字

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引文： Jain S， Armstrong M， Luna J， Thakkar RK， Fabia R， Groner JI， et al. （2024） 虚拟现实影响小儿烧伤患者 VR 疼痛缓解疗法有效性的特点：一项随机临床试验。PLOS 数字健康 3（1）： 编号：E0000440。 https://doi.org/10.1371/journal.pdig.0000440

编辑 器： Raquel Sim?es de Almeida，波尔图理工学院：波尔图理工大学，葡萄牙

收到： 2023年10月12日;接受： 2023年12月27日;发表： 1月 25， 2024

版权所有： ? 2024 Jain et al.这是一篇根据知识共享署名许可条款分发的开放获取文章，该许可允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。

数据可用性： 本手稿的数据来自电子病历，包含来自单一医疗机构烧伤护理的患者数据。由于烧伤是一种非常罕见的事件，因此即使努力去识别数据，了解医疗中心和日期范围也可能识别患者。要请求访问研究数据，请通过电子邮件联系全国儿童医院的数据信任与价值委员会，网址为 datatrustcmt@nationwidechildrens.org 去识别化数据将通过Microsoft Excel 文件提供。

资金： 这项研究得到了全国儿童医院（RF 和 HX）、医疗保健研究与质量局（R01 HS29183-01 至 HX）和由 Samuel J. Roessler 纪念奖学金资助的医学生研究奖学金的支持医学生研究奖学金 （SJ）。资助者在研究设计、数据收集和分析、发表决定或手稿准备方面没有任何作用。

利益争夺： 提交人声明不存在相互竞争的利益。

介绍

疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关或相似的不愉快的感觉和情绪体验，给社会带来巨大的全球负担[1,2]。在儿科医疗保健中，疼痛的患病率高得惊人，美国一家儿童医院的一项研究强调，大约75%的住院儿童会出现疼痛，高达30%的儿童会忍受剧烈疼痛[3]。一项纳入加拿大8家儿科医院的研究显示，大多数住院患儿至少接受过一次痛苦的手术[4]。因此，有效的疼痛管理是儿科医疗保健的重要组成部分。此外，由于阿片类镇痛药的有害副作用，对非药物方法进行疼痛管理的需求越来越明显[5]。在这种情况下，虚拟现实 （VR） 已成为一种有前途的无创、非药物和有效的疼痛管理替代和/或补充。VR可有效减轻烧伤护理、牙科护理和针头相关干预等医疗过程中的疼痛[6–8]。

随着VR技术的普及，用户对这项技术的新颖性可能会越来越不感兴趣，并且其吸引患者的能力可能会随着时间的推移而下降[9]。因此，专注于设计更具影响力的VR干预措施至关重要。既往研究表明，通过增加交互性和临场感，可以提高VR缓解疼痛的有效性[10–12]。主动VR是用户与VR环境互动的地方，与被动VR相比，被动VR具有更好的镇痛效果[8]。此外，更高科技的VR硬件增加了VR的存在感和镇痛效果[11,12]。然而，为了最大限度地发挥VR的镇痛潜力，我们必须衡量VR体验的特定功能对减轻疼痛的影响，例如VR游戏的真实感、乐趣和参与度。

VR体验的各种特征被认为是临床VR应用设计者关注的关键领域，包括临场感、交互性、社交互动、具身化、沉浸感和能动性[9,13,14]。全面了解这些功能，以及VR的其他相关方面，可能会导致为医疗保健设计更有效的VR体验[9]。尽管大量文献综述强调了 VR 特征的临床相关性，但 VR 特征的影响尚未在随机对照试验 （RCT） 中得到彻底评估。然而，VR功能对疼痛的具体影响、它们的相互关系以及它们发挥其作用的潜在机制尚未明确定义。

在我们之前发表的一篇基于一项针对6-17岁烧伤患者的随机对照试验数据的论文中[8]，我们的VR疼痛缓解疗法（VR-PAT）被证明是一种有效的疼痛管理方法，患者使用0-100的数字等级对VR-PAT特征进行评分：游戏真实感、乐趣和参与度。本研究以烧伤敷料为例，以VR可以有效缓解非药物性疼痛的医疗程序为例，目的是评估VR-PAT的三个关键特征中的每一个对减轻疼痛的有效性及其相互关系的影响程度，并讨论了它们的潜在作用机制。我们假设了这些 VR 特征的路径模型及其与患者临床自我报告的疼痛评分的关系。

尽管我们使用烧伤敷料更换作为模型条件来评估 VR 参与特征，但我们注意到，在烧伤敷料更换过程中管理疼痛是实施 VR 方法的一个特别重要的特定环境。更换敷料是烧伤治疗的必要组成部分，疼痛管理是必不可少的。我们之前的研究表明，VR 是控制疼痛的有效手段，即使在患有 2钕度烧伤覆盖面积的 1% 以上。因此，虽然这项研究的主要目的是了解不同情况下的VR参与的特征，但它显然也是烧伤护理管理的一个关键方面。

方法

研究设计和受试者

我们在 2016 年 12 月至 2019 年 1 月期间在美国烧伤协会验证的美国儿科烧伤中心进行了一项随机对照试验 （RCT）。符合条件的受试者是 6 至 17 岁（含）患有烧伤的儿童，他们在门诊烧伤诊所接受治疗并以英语为主要语言。如果患者有 （1） 面部或头部严重烧伤，无法使用 VR，则被排除在外;（2） 妨碍实施研究措施的认知或运动障碍;（3）妨碍VR互动的视觉或听力障碍;或 （4） 没有法定监护人在场表示同意。病历审查确定了潜在的参与者，门诊训练有素的研究人员在预约前联系了符合条件的参与者。在知情同意后，患者的病历提供了性别（男性或女性）。

道德声明

全国儿童医院的机构审查委员会审查并批准了这项研究。一名法定监护人提供了正式的书面知情同意书，九岁及以上的儿童签署了书面同意书。我们之前的出版物将研究方案作为补充文件发表[8]。该试验注册于 ClinicalTrials.gov，标识符：NCT04544631。

随机化和掩码

参与者被随机分配到主动VR、被动VR（如下所述）或标准护理对照组（比例为1：1：1，按性别分层）。由于这项研究特别关注VR体验的特征，因此标准护理组的结果被排除在外。这项比较VR干预与标准治疗的临床试验结果已发表[8]。

一名研究人员招募了参与者，实施了计算机随机化，并进行了VR干预。招聘人员不知道 REDCap 中托管的随机化方案。这名研究人员和提供烧伤护理的护士在小组分配中被蒙面，直到干预前。第二位研究人员，蒙面参加小组分配，对儿童感知疼痛和VR体验进行了干预后调查。分析数据的研究人员没有被掩盖到分组分配。由于干预的性质，参与者没有被蒙面进行小组分配。

程序

试验程序的详细说明已经发表，并在研究方案中提供[8]。在知情同意后，参与者被要求填写一份干预前调查，内容涉及他们的疼痛预期、烧伤护理期间对有趣活动的渴望、焦虑和烧伤护理前的止痛药使用。患者的电子病历提供了人口统计学和烧伤变量。在更换烧伤敷料之前，一名训练有素的研究人员对 VR 组中的人进行了 VR 疼痛缓解治疗 （VR-PAT），其中包括一个轻量级、低成本的 VR 查看器和一个在智能手机上玩的引人入胜的 VR 游戏。全国儿童医院研究信息解决方案与创新部开发了VR-PAT。

被动 VR 参与者与主动 VR 组沉浸在相同的 VR 环境中，但没有与 VR 游戏互动。

被分配到主动VR的参与者玩了一个名为Virtual River Cruise的VR游戏，玩家在游戏中体验漂浮在水獭旁边的船上的第一人称视角。当他们沿着河流前进时，他们的道路上会出现会冒雪的雕像。当孩子歪着头正确瞄准雕像时，雕像会散发出雪并消失。为了增加参与度，放置在船上的温度计显示随着雕像释放更多雪花而降低的温度，温度计旁边的记分牌显示激活的雕像数量。此外，随着温度的下降，积雪开始堆积在船上及其周围，为烧伤患者提供了潜在的降温体验。一副耳机提供周围和方向自适应的音频效果，以匹配游戏的进度和孩子头部转动的方向，进一步增强身临其境的体验。孩子们仅通过歪头来玩VR游戏，最大限度地减少对换药的干扰。

干预后，孩子们完成了一项干预后调查，其中他们自我报告了他们的疼痛，使用0-100的数字量表思考疼痛所花费的时间，其中0表示根本不考虑疼痛，100表示一直思考疼痛，在VR环境中体验的真实感程度，与玩VR游戏相关的乐趣程度， 以及手术过程中对 VR 分心的感知参与水平（本研究的概念模型见图 1）。

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图 1. VR疼痛缓解治疗研究的概念模型。

图例 - 烧伤敷料更换期间 VR 止痛效果的假设概念模型。患者 VR 体验的关键特征（VR 游戏真实感、乐趣和参与度）通过在烧伤敷料变化期间思考疼痛的中间可变时间显着影响患者自我报告的疼痛评分（分心理论、间接效应）并调节大脑“疼痛矩阵”区域（神经生理机制理论、直接效应）。

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结果

主要结局是患者感知的疼痛，在REDCap中采用0-100视觉模拟量表（范围0-100，分数越高表示疼痛越大）进行评分。这一结果来自一项干预后调查，儿童在更换烧伤敷料后完成了一系列视觉模拟量表。

统计分析

样本量和功效分析确定了我们完整RCT所需的样本量[8]。我们假设活动VR的效应量为中等（f2 = 0.15）。使用两条尾巴和 alpha = 0.05，固定效应线性回归模型将提供大于 0.80 的功效，总样本量为 90 个子项。我们计划为每组招募 30 名参与者，以确保有足够的力量。由于这项研究特别关注VR体验的特征，因此标准护理组的分析被排除在外。

使用频率和百分比描述人口统计学和烧伤特征。Wilcoxon 秩和测试比较了两个 VR 干预组之间孩子对关键 VR 功能（游戏真实感、趣味性、参与度）的评分。

路径分析评估了我们假设的VR特征和疼痛评分模型。路径分析是多元回归的扩展，分析基于理论的关系[15]。它估计变量集之间假设连接的大小和重要性。这种方法使研究人员能够同时探索涉及多个自变量和因变量的直接和间接效应。当自变量直接影响因变量时，观察到直接效应。相反，当自变量通过中介变量影响因变量时，就会发生间接效应。标准化路径系数是相应路径分析模型中VR特征的标准化回归系数，描述了VR特征对疼痛的直接和间接影响。

路径分析使用了 SAS（SAS Institute）的线性结构方程协方差分析程序，该程序为每个路径系数提供了路径系数和显著性检验。统计学显著性设定为α <0.05，所有检验均为双尾。SAS 9.4 版进行了数据分析 [16]。

结果

招募并纳入分析的参与者

参与者于 2016 年 12 月至 2019 年 1 月招募。共有 412 名患者连续接受了资格筛查，由于工作人员的可用性而暂停入组，其中 240 名患者被认为可能符合条件并与之接触（S1 图）。最终共招募了95名参与者。五名参与者被排除在外，原因是非合法授权成员的同意（n = 2）、智能手机应用程序问题（n = 2）以及未完成研究程序（n = 1）。在 90 名参与者中，有 29 名接受了标准护理，并被排除在本研究之外。在剩余的 61 名参与者中，31 名 （51%） 被分配到主动 VR-PAT，30 名 （49%） 被分配到被动 VR-PAT。

基线特征

患者人口统计学和烧伤特征见表1。总体而言，61名儿童的平均年龄为11.6岁（中位数为11.4岁;最小值为6.3岁;最大年龄为17.8岁）;29例（48%）为女性患者，36例（59%）为白人患者。大多数患儿有二度烧伤（56例[92%]）。

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表 1. 基线人口统计学特征。

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主要结局的发现

VR体验的特征对小儿烧伤敷料更换期间自我报告的总体疼痛评分有显著的直接和间接影响（表2）。在三个 VR 特征中，参与度是唯一一个对自我报告的疼痛评分有显着直接 （-0.39） 和总 （-0.44） 影响的特征。VR游戏真实感对疼痛评分的直接影响没有统计学意义;游戏真实感主要通过间接 （-0.30） 路径减少自我报告的痛苦。乐趣对自我报告的疼痛有负面的直接 （-0.18）、间接 （-0.03） 和总 （-0.20） 影响;然而，这些影响都没有统计学意义。

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表 2. 路径分析标准化了VR体验对总体疼痛评分的直接和间接影响（0-100）。

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VR功能也表现出显著的相互关系——乐趣和参与度（0.63）之间存在正向双向性，游戏真实感对乐趣（0.49）和参与度（0.35）的正向影响（图2）。

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图 2. 烧伤敷料更换过程中虚拟现实止痛效果的假设路径因果模型。

图例 - 多个变量与患者自我报告的总体疼痛之间的关联由从每个变量延伸到自我报告的总体疼痛评分 （0–100） 的箭头显示。每个箭头上的数字是标准化的路径系数。系数越高，表示与**的关联越强，表示统计检验 p 值 <0.05。模型拟合：X 2 = 17.6，df = 1，p 值 = <0.0001;拟合优度指数 （GFI） = 0.91。

https://doi.org/10.1371/journal.pdig.0000440.g002

烧伤敷料中对疼痛的思考时间对自我报告的疼痛有显着的直接积极影响（0.37）（图2）。所有三个VR特征都对烧伤敷料期间的疼痛时间有负面的直接影响（乐趣，-0.07;游戏真实感，-0.13;参与度，-0.14），尽管没有一个单独的路径系数具有统计学意义。

主动（游戏真实感，77.5;乐趣，100;参与度，90）和被动（游戏真实感，72;乐趣，93.5;参与度，95）VR分心类型（S1表）之间的VR特征中位数得分差异无统计学意义。主动VR组的VR特征的下四分位数明显高于被动VR组。如每个 VR 特征的箱形图所示，被动 VR 分数显示出相当大的负偏斜（图 3）。

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图 3. 主动与被动 VR 参与者的 VR 体验关键特征的箱线图。

图例 - 主动 VR（玩 VR）和被动 VR 组（沉浸在同一个 VR 环境中，没有交互）的患者报告的患者 VR 体验（游戏真实感、乐趣和参与度）的关键特征。P 值来自非参数 Wilcoxon 秩和统计检验，比较了主动 VR 组和被动 VR 组。

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讨论

这项研究是第一个开发VR体验特征及其对感知疼痛影响的量化模型。在VR干预程序性疼痛的背景下，我们在本研究中包括的VR体验的特征--VR游戏的真实感、乐趣和参与--对烧伤敷料更换过程中的疼痛感知有显着影响。此外，我们提出的VR特征模型，通过路径分析进行评估，描述了这些特征之间的相互关系，并提供了对它们影响疼痛感知的潜在机制的见解。

既往研究表明，注意力分散是VR干预减轻医疗过程中感知疼痛的主要机制[17,18]。VR作为一种缓解疼痛的疗法，其基础是注意力能力理论，该理论指出人类的注意力能力有限[19,20]。VR分心会减少用于疼痛处理的注意力资源，从而减少患者思考疼痛的时间[17]。我们的研究为分心作为 VR 镇痛的关键机制提供了定量证据。为了表示我们假设模型中的分心机制，变量“在烧伤敷料期间思考疼痛所花费的时间”被包括在内，作为VR特征和自我报告的疼痛之间的中介。路径分析结果与我们假设的模型一致——每个 VR 特征都与思考疼痛所花费的时间呈负相关，这显着正向影响自我报告的疼痛。尽管 VR 功能对花费时间的单个直接影响都没有统计学意义，但总的来说，VR 功能对花费的时间有显着影响。因此，经历过更高程度VR特征的儿童在医疗过程中花更少的时间思考疼痛，从而减少了他们感知到的疼痛。因此，这项研究增加了越来越多的证据，支持VR干预中分心机制对疼痛管理的有效性。

尽管我们的研究为分心机制提供了证据，但我们假设的模型描绘了VR减轻感知疼痛的另一种途径;VR 功能参与直接减轻了自我报告的疼痛。因为这种直接路径不会花在思考疼痛上的时间上，所以它为另一种机制提供了支持，而不仅仅是分散注意力，VR通过这种机制可以减少感知到的疼痛。事实上，这种对参与感知到的疼痛的直接影响的程度大于花时间思考疼痛所产生的程度，这表明这种额外的机制是比单纯的分心更强的镇痛机制。VR镇痛治疗分心后急性疼痛机制的证据有限;然而，从参与到自我报告的疼痛的直接路径可能代表了一种神经生理机制[21]。

最近一项在 VR 镇痛干预期间使用脑电图仪的研究表明，主动 VR 会降低事件相关电位的前知觉和晚期分量的振幅，以响应疼痛刺激，其中前知觉分量与早期感觉调节有关。相反，晚期因素涉及心理、情感和认知评估疼痛[22]。研究人员试图通过调节特定的“疼痛矩阵”大脑区域来控制疼痛。14例健康成人口服吗啡可调节内侧额极皮层区（medial frontopolar cortex area， mFP;内侧Brodmann区10）[23]。无创经颅磁刺激刺激前额叶皮层（PFC）[24]或初级躯体感觉皮层（S1）和第二躯体感觉皮层（S2）以控制疼痛[25]。使用15名健康成年志愿者，VR游戏改变了PFC以控制热痛，其中功能性近红外光谱捕获了PFC和S1/S2信号[26]。Hoffman等人报告说，VR可以改变前扣带回皮层、脑岛、丘脑和S1 / S2的大脑活动，从而在九名健康的成年志愿者中产生主观镇痛作用。功能性磁共振成像检测到这些大脑区域的脑信号[18]。我们的研究增加了有限的证据，支持一种超越分心的替代VR镇痛机制。越来越多的证据支持其他机制，可以为扩大VR在疼痛管理中的应用提供令人信服的理由，包括超越急性疼痛环境[27]。

以前的研究已经确定了VR体验的几个特征或品质，包括存在感、交互性、社交互动、具身化、沉浸感和能动性[13,14]。我们的研究建立在这项工作的基础上，对其中一些特征的影响和相互关系进行建模和量化。这种方法可以为 VR 镇痛干预的开发人员提供数据，以优先优化某些功能。例如，三项研究旨在通过最大限度地提高用户在虚拟环境中的交互性和临场感来提高VR镇痛的有效性[10\u201212]。我们的路径分析结果有力地支持这种减少感知疼痛的策略。具体来说，与互动性有关的参与直接减少了感知到的痛苦。同样，与存在感有关的现实主义间接地减少了感知到的痛苦。我们的结果表明，进一步建模和量化其他VR功能的影响可能会非常富有成效。重要的是，这项研究为未来的研究提供了一种行之有效的方法，以量化其他潜在 VR 特征对疼痛的影响，从而继续为开发最佳 VR 干预措施提供信息。

主动VR比被动VR更有效地减轻疼痛[8]。主动和被动 VR 之间 VR 功能得分的差异解释了有效性的一些差异。值得注意的是，对于每个 VR 特征，被动 VR 都呈现出始终如箱形图所示的高负偏度（图 3）。换句话说，对于每个 VR 功能，被动 VR 都有许多远低于中位数的分数;因此，主动式 VR 为用户提供了至少接近中等程度的游戏真实感、乐趣和参与度的更大可能性。中位数倾向于减少偏度和极值的影响，这解释了 VR 组之间 VR 特征的中位数缺乏统计学上的显着差异。本研究中测量的 VR 特征可能无法解释主动和被动 VR-PAT 有效性之间的全部差异;我们的研究中没有包括几个VR功能，这可能每个功能都解释了VR组之间剩余的有效性差异的一部分。在未来的研究中，额外的 VR 功能将增强对 VR 镇痛的理解，为干预设计提供信息，并优化疼痛管理策略。

这项研究有一些局限性，应该在未来的研究中解决。首先，这项研究没有检查重复烧伤敷料的VR干预。纵向研究设计将提供有关VR特征的程度及其对疼痛的影响如何随时间变化的宝贵信息。此外，尽管随机化，主动和被动VR组在人口统计学特征上存在一些显着差异。被动组的组织愈合较少，这可能影响了疼痛评分。主动和被动VR组的种族差异很大，这也可能影响疼痛评分。另一个限制是VR功能评级的主观性，因为它们是由孩子们自我报告的。孩子们如何解释每个VR功能的概念是潜在的可变的。例如，孩子们可能已经将现实主义的概念解释为VR环境与现实世界的相似性，VR体验中的具身感，或虚拟环境中的存在感。由于VR研究的新兴性质，研究人员在术语上缺乏共识。未来的研究应考虑在学术界使用具体和明确的术语，同时确保普通儿科人群理解这些术语。可以为未来的研究开发VR特征的客观测量方法，以完全避免自我报告分数的主观性。第三个局限性是主要结果是烧伤敷料更换期间主观自我报告的总体疼痛评分。虽然自我报告的疼痛评分被广泛用作世界各地疼痛研究的结果测量，但未来的研究需要开发和测试客观反应性神经影像生物标志物，用于 VR 疼痛缓解疗法的临床试验。

总之，我们的研究结果表明，VR 体验的三个特征（游戏真实感、趣味性和参与度）可能会间接影响儿科门诊烧伤敷料更换期间的疼痛感知。在这些特征中，参与成为疼痛感知的重要直接影响因素。我们对这些相互关联的特征的模型提供了对VR影响疼痛感知的潜在机制的见解，支持分心作为VR镇痛的关键机制，并强调了一种超越单纯分心的替代性、潜在的神经生理学机制。对其他VR功能进行建模和量化将为开发更有效的VR干预措施提供信息。未来的研究应采用纵向设计，开发VR特征的客观测量，开发操纵VR特征的方法，考虑使用清晰和具体的术语来描述数字体验，并扩展到其他儿科医疗程序，如急诊科就诊期间的急性疼痛管理、骨科护理和激光皮肤病治疗等。

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确认

我们要感谢俄亥俄州立大学的本科实习生 Madeline Nelson 和全国儿童医院 Abigail Wexner 研究所 IT 研究与创新部的 Will Ray 博士创建了图 1。我们还要感谢阿比盖尔·韦克斯纳研究所（Abigail Wexner Research Institute）的科学写作项目协调员梅洛迪·戴维斯（Melody Davis）编辑了这份手稿。

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