免费医学论文发表-对肋骨骨折的法医临床学鉴定研究分析
摘要：肋骨骨折是胸部外伤中最常见的损伤，其类型和程度受肋骨本身的解剖特点、外伤性质、大小、作用方式、伤者年龄等多种因素影响。鉴定需要明确确认骨折处数及骨折新鲜程度，这对法医工作者提出了严格的要求。结论：对该类案例中的肋骨骨折作司法鉴定时，应深入了解鉴定时间、外伤史及复查时间，进而明确肋骨骨折的定性、定量及畸形愈合情况。
关键词：法医临床学 肋骨骨折 鉴定
肋骨骨折在胸部外伤中占 61%～90%，是法医司法鉴定人伤情鉴定和伤残鉴定中经常遇到的情形,最常采用的检查方法是胸部正斜位片,但由于肋骨本身易受周围组织器官及体表外影的重叠等干扰因素的影响,非常容易漏诊或误诊[1]。CT是X线的数字断层检查，显示的层面多，定位准确，非常适用于胸腹部损伤所致的肋骨骨折的确诊。[2]本文对某鉴定机构法医临床鉴定的127例肋骨骨折进行回顾性对比分析，发现多排螺旋CT对肋骨骨折检查仍存在一定的漏诊和误诊。肋骨骨折的漏诊及误诊可致法医临床鉴定意见出现错误，应引起司法鉴定人的重视。
1.鉴定资料及结果
1.1一般资料：
按CT检查次数：总127例，鉴定时发现漏诊10例、误诊4例。其中单次CT检查73例，漏诊9例、误诊3例；多次CT检查54例，漏诊1例、误诊1例。
按损伤类型：交通事故110例，漏诊9例、误诊3例；伤害案件17例，漏诊1例、误诊1例。
按年龄段：年龄＜18岁11例，漏诊1例、误诊0例；18～60岁86例，漏诊7例、误诊3例；＞60岁30例，漏诊2例、误诊1例。
按性别：男性78例，漏诊6例，误诊3例；女性49例，漏诊4例，误诊1例。
表1 单次CT 检查、多次CT 检查的对比
例数 漏诊例数 漏诊率% 误诊例数 误诊率%
单次 CT 检查 73 9 12.33 3 4.11
单次 CT 检查 54 1 1.85 1 1.85
检验结果 127 10 7.87 4 3.14
例数 漏诊例数 漏诊率% 误诊例数 误诊率%
交通事故 110 9 8.18 3 2.73
伤害案件 17 1 5.88 1 5.88
检验结果 127 10 7.87 4 3.14
表2 交通事故与伤害案件CT 检查的对比
表3 不同年龄段的对比
例数 漏诊例数 漏诊率% 误诊例数 误诊率%
＜18岁 11 1 9.09 0 0
18～60岁 86 7 8.14 3 3.49
＞60岁 30 2 6.67 1 3.34检验结果 127 10 7.87 4 3.14
例数 漏诊例数 漏诊率% 误诊例数 误诊率%
男性 78 6 7.69 3 3.85
女性 49 4 8.16 1 5.04
检验结果 127 10 7.87 4 3.14
表4 不同性别的对比
1.2结果：
1.2.1单次CT检查示漏诊、误诊例数较多且率值大，多次CT检查漏诊、误诊例数明显减少且率值减小。即多次CT检查可发现首次CT检查中多数的漏诊、误诊，行鉴定时针对性的复查CT是解决漏诊、误诊的关键。
1.1.2交通事故与伤害案件中所致的肋骨骨折漏诊、误诊对比差异不大。
1.1.3不同年龄段的肋骨骨折漏诊、误诊对比差异较小。
1.1.4不同性别的肋骨骨折漏诊、误诊对比无明显差异。
2.讨论
2.1肋骨的解剖结构及肋骨骨折损伤机制
肋骨为扁形、长条骨，共12对，呈斜形排列，左右对称，第１-7对肋前端有软骨与胸骨相连，称作真肋；第８-12对肋称为假肋，不与胸骨连接。肋骨与胸骨、胸椎组成一个相对固定的椭圆环。第4-7肋骨较长无良好的保护，且位置比较固定，是肋骨骨折的好发部位。当肋骨承受超过弹性强度极限的外力后便可发生骨折。肋骨骨折多为受力弯曲形变导致，按外力作用方式分为直接骨折和 间接骨折。直接骨折，是指外力直接作用部位，肋骨弯曲形变导致骨折，断端向 内发生移位，可刺破肋间软组织以及胸膜，导致血胸或血气胸形成。间接骨折是指胸廓受外力挤压引 起胸廓变形，由于外力传导，导致在受力部位远端肋骨发生弯曲形变引起骨折［3］。
2.2肋骨骨折的法医学鉴定要点及意义
CT检查在扫描速度、范围、图像分辨率以及后期处理功能等方面均优于胸部平片，还可以进行多角度、全方位的观察，在肋骨骨折诊断过程中，不仅可以发现较为明显的肋骨骨折，对肋骨腋段和肋骨小头骨折检查优势更佳。[4] 通过薄层CT扫描对肋骨进行曲面重组，可获得肋骨走行全貌图像，进而避免轴位CT图像对肋骨骨折观察的不便。近年来，肋骨骨皮质裂伤的报告逐渐增多，尤其是肋骨两处以上骨皮质裂伤，这就对法医鉴定提出了新的工作要求法医鉴定工作者是否可以无误鉴别出是否为新鲜骨折以及骨折的处数是法医临床司法鉴定的关键，鉴定意见也会影响到最终案件的审理。
法医临床学鉴定涉及肋骨骨折的标准有如下四个，也是目前法医临床鉴定人鉴定时依据使用的标准文本。《人体损伤程度鉴定标准》存在如下与肋骨骨折的条款：“①5.6.3c）肋骨骨折6处以上属于轻伤一级；②5.6.4 b）肋骨骨折2处以上属于轻伤二级；③ 5.6.5 a）肋骨骨折；肋软骨骨折属于轻微伤。”《人体损伤致残程度分级》标准中存在如下条款：“①5.10.3.7）‘肋骨骨折 6 根以上，或者肋骨部分缺失2根以上；肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合’评定为十级伤残；②5.9.3.11）‘肋骨骨折12根以上，或者肋骨部分缺失4根以上；肋骨骨折8根以上并后遗4处畸形愈合’评定为九级伤残；③5.8.3.6）‘肋骨骨折8根以上并后遗4处畸形愈合’评定为八级伤残。[5] 《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）中存在如下与肋骨骨折的条款：“4.4.4胸廓的结构损伤表17①‘胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失’或者‘胸部损伤导致大于4根肋骨骨折’评定为十级伤残；②‘胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失’或者‘胸部损伤导致大于 8 根肋骨骨折’评定为九级伤残；③‘胸部损伤导致大于等于8根肋骨缺失’或者‘胸部损伤导致大于 12 根肋骨骨折’评定为八级伤残。”《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病等级》（GB/T16180-2014）中 存 在如下与肋骨骨折的条款：“5.8.1.45）双侧≧3 根肋骨骨折致胸廓畸形’评定为八级伤残。”[6]
本文中肋骨CT检查均采用多排螺旋CT检查，该127例的医疗过程中，只行单次CT检查的肋骨骨折，统计显示漏诊、误诊较高，两次或两次以上的CT检查，则明显减少了漏诊、误诊，少数的漏诊及误诊在鉴定时再次CT复查可以被发现或确诊，从而减少了鉴定结果的错误。经对比不同类型损伤及年龄段的肋骨骨折漏诊、误诊无明显差异，肋骨骨折认定和确诊与CT检查次数有关，所以多次CT检查是解决肋骨骨折漏诊、误诊唯一办法，只有对漏诊或误诊的骨折予以认定和确诊，才会在鉴定书中有一个客观的鉴定结果。
两次或两次以上的CT检查漏诊的主要原因为CT扫描部位的缺失，尤其是合并严重的头部外伤或四肢骨折者，肋骨不是CT扫描的诊断重点，因未扫及骨折部位或未扫描全肋骨而漏诊，这种多次CT扫描而未能发现全部肋骨骨折者，往 往有的在法医临床鉴定时已超过伤后3个月以上，此时再次的CT复查就显得尤其重要，对比该骨折部位与受伤位置及邻近肋骨骨折的情况，判断是否漏诊或误诊。解决CT扫描诊断漏诊、误诊的对策：多层、多次、重复CT检查，病历中受伤部位的描述与现场检验、CT片的对比。伤后超过3个月，在鉴定时复查CT发现的肋 骨骨折，不能明确认定该骨折与外伤关系或者是漏诊的，应在鉴定书中给予明确的阐述原因。
综上，在司法鉴定过程中，复查至关重要，在伤后多次复查胸部CT+三维重建，在一定程度上可以有效减少漏诊的发生。法医临床鉴定时对肋骨骨折的细致检查及分析判断，以及重视肋骨骨折对鉴定结果有一定影响。
参考文献：
［1］王小康，乐永锐.肋骨骨折CT复查在司法医学鉴定中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2017，58（17）:133-134.
［2］杜盼盼，康彦飞.1526例肋骨骨折的法医临床鉴定分析[J].人人健康，2020,6：28.
［3］曹甲甲，张阳，卞士中，等.肋骨骨折法医临床学鉴定的初步认识[J]．法医学杂志，2018，
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［4］马东程，王明勇.多发肋骨骨折的法医临床医学鉴定[J].中国社区医师杂志，2018，34（23）:114-116.
［5］王旭. 《人体损伤致残程度分级》的理解[J].法医学杂志，2016，32（5）:380-384.
［6］林星，钱红雅，俞萍.CPR（曲面重组）影像学技术在肋骨骨折鉴定中的应用[A].法医临床学专业理论与实践-中国法医学会·全国第二十一届法医临床学学术研讨会论文集[C].2018:8.
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