免费医学论文-意大利拉齐奥地区2017年疫情期间基孔肯雅热病例报告延迟
抽象
背景
由于在病原体的初始传播过程中难以发现和诊断病例，欧洲新出现的虫媒病毒疾病构成了挑战。早期疫情发现使公共卫生当局能够采取有效行动减少疾病传播。量化病例报告延迟对于规划和评估监测和控制战略至关重要。在这里，我们提供了对新出现的虫媒病毒爆发期间报告延迟的估计，以及延迟如何影响后续传播的迹象。
方法学/主要发现
使用描述性统计和Kaplan-Meyer曲线，我们分析了2017年意大利基孔肯雅热疫情期间的病例报告延迟（症状出现日期和向公共卫生当局通报日期之间的时间段）。我们通过Cox比例风险模型进一步研究了疫情检测对报告延迟的影响。我们估计总体中位报告延迟为15.5天，但在报告第一例病例后减少到8天。在发现疫情后出现症状的病例报告率高出约3.5倍，但只有3.6%在症状出现后24小时内得到通报。值得注意的是，我们发现45.9%的确诊病例在发现疫情之前就出现了症状。
结论/意义
这些结果表明，应努力改进虫媒病毒病例的早期发现和识别，以及媒介物种的管理，以减轻长期报告延误的影响。
作者摘要
及时发现虫媒病毒的引入和传播对于降低非流行国家进一步本土传播的可能性至关重要。尽管尽了一切努力，但仍发生本土传播，那么及早发现病例有助于控制疫情。然而，由于由媒介蚊种白纹伊蚊传播的虫媒病毒在欧洲的局部暴发频率仍然很低，因此对在持续紧急情况下开展公共卫生监测的情况知之甚少。这项研究调查了2017年意大利基孔肯雅热疫情期间观察到的报告延迟，并提供了有助于模拟疫情应对的估计，并建议加强监测系统，以早期发现和识别虫媒病毒病例。
数字
Fig 1Fig 2Fig 3图1图2图3Fig 1Fig 2Fig 3
引文： Manica M， Marini G， Solimini A， Guzzetta G， Poletti P， Scognamiglio P， et al. （2023） 2017年意大利拉齐奥地区疫情期间基孔肯雅热病例报告延迟。PLoS Negl Trop Dis 17（9）： e0011610. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0011610
编辑 器： 王然，首都医科大学附属北京儿童医院，中国
收到： 14月 2023， 22;接受： 八月 2023， 14;发表： 2023月 <>， <>
版权所有： ? 2023 马尼卡等人。这是一篇根据知识共享署名许可条款分发的开放获取文章，该许可允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
数据可用性： 本文中使用的数据和代码可在 Figshare 中找到，https://dx.doi.org/10.6084/m9.figshare.23815071。
资金： 流行病学调查和数据收集由拉齐奥州卫生和社会福利局和拉齐奥州地方公共卫生单位资助。INMI感谢意大利卫生部对新兴病原体研究的财政支持，向Ricerca Corrente linea 1拨款。GG和GM承认，这项研究部分由欧盟拨款协议No 874850 MOOD资助，并被编目为MOOD 074。MM，AdT和BC承认，这项研究得到了MUR PNRR新发传染病扩展伙伴关系倡议内欧盟资助的支持（项目编号。PE00000007，INF-ACT）。本出版物的内容由作者全权负责，不一定反映欧盟委员会的观点。AdT和RR承认来自PRIN2020的资金：在意大利解决蚊子：从公民到板凳和背部，Pto。N. 2020XYBN88.BC承认该项目已获得Sapienza大学在Bando Ricerca 2022-Progetti diRicercaMedin内的资助。N. RM12218148E7F756.资助者在研究设计、数据收集和分析、发表决定或手稿准备方面没有任何作用。
竞争利益： 提交人声明不存在相互竞争的利益。
介绍
及时发现感染病例使公共卫生当局能够采取有效行动，减少疾病在人群中的传播，限制健康和社会经济影响。就蚊媒疾病而言，未被发现的病毒血症个体暴露于蚊虫叮咬的时间越长，随后传播和病原体传播的风险就越高。在过去几十年中，在欧洲国家，登革热和基孔肯雅热等不同新出现的蚊媒疾病的本土传播零星发生。这些偶尔会引起局部流行[1-3]。这些事件促使一些欧洲国家和欧洲疾病预防控制中心制定了虫媒病毒感染的监测系统和应对指南[4-6]。对病例报告延迟分布（症状出现之日与向公共卫生当局通报之日之间的时间段）的估计将是公共卫生监测过程质量和卫生系统准备情况的重要指标[6]，尽管其他与公共卫生效率无关的因素也起作用[7].事实上，影响报告延迟时间的因素预计在病例中具有高度异质性，因为它们可能是特定于患者的（例如，症状出现后寻求医疗干预之前的时间间隔），但它们也可能受到医生的影响（例如，在访问患者或开出适当的诊断测试之前的时间），测试实验室（例如发送测试结果之前的时间）， 以及通过现有的社会技术基础设施向负责的公共卫生当局报告已发现的病例。
基孔肯雅病毒（CHIKV）是一种病原体，属于Togaviridae家族（Alphavirus属），由伊蚊传播给人类，人类是合格的宿主[8]。在过去的十年中，CHIKV不断在非洲和亚洲重新出现，并经常通过旅行者进口到欧洲和美国。CHIKV是欧洲公共卫生当局日益面临的病原体传播早期识别困难的一个完美例子[9]。其中一个原因是，不可忽视的人类感染是无症状的，有症状的患者并不总是因为症状轻微和/或缺乏伊蚊传播疾病的知识而寻求医疗护理[10-12]。此外，全科医生或临床医生可能无法及时诊断疾病，因为在非流行地区，由于疾病意识低[13]或更多关于疾病（例如登革热）的信息，这可能会与其他临床疾病（例如麻疹）混淆[3]。所有这些因素都可能导致病原体最初在人群中无声循环，如2007年和2017年在意大利发生的两次CHIKV暴发的早期阶段所发生的那样[1]。2017年，流行病学调查和积极病例发现共确定了499例可能病例，提示拉齐奥地区存在14个主要疫源地（安齐奥、罗马和拉丁）[15]，卡拉布里亚大区（瓜尔达瓦莱）还有16个[6]。拉齐奥地区的疫情是在国家公共卫生研究所的国家虫媒病毒感染参比实验室和国家传染病研究所分析7例疑似病例的血清和尿液样本时发现的[2017]。所有病例均于14年16月17日和38日出现IgM阳性，并通过中和试验确诊[15,14,16]。所有病例均出现症状（i.e. 高烧高于17°C、严重关节疼痛和皮疹），但只有1例在实验室检测时仍有症状。所有病例均无过去2017日内在流行区旅行史，均住在同一家庭，症状发作发生在安齐奥（Anzio）沿海地区度假期间[15,18,16]。在确定疫情后，卫生当局实施了血液安全限制（例如：暂停采血），直至19年2017月20日[14,17]，并通过在公共场所和私人住宅的街道排水沟空中喷洒拟除虫菊酯杀虫剂、残留的依托芬普罗类杀虫剂和杀幼虫剂来采取反应性病媒控制措施[21,<>].<>年拉齐奥地区实施的监测系统包括不同的监测工具：依靠医生报告疑似病例的被动监测、基于实验室的监测和综合征监测[<>]。根据国家和地区指南，必须向当地公共卫生当局报告疑似虫媒病毒病例[<>,<>,<>]。然而，报告时间没有被分析，尽管它对于为未来疫情的预防措施提供信息非常重要。
在本工作中，我们分析了2017年拉齐奥地区（意大利）基孔肯雅热疫情期间的报告延迟，并讨论了控制疾病传播的潜在后果。
材料和方法
我们分析了拉齐奥地区传染病流行病学、监测和控制区域服务局（SERESMI）通报的所有疑似、可能和确诊的基孔肯雅热病例，其中6千2017 年 5 月和 <> 日千2018年14月[15]。疑似病例定义的标准是存在症状（发热和关节疼痛），在症状出现前200天内没有去过流行国家旅行史，或与（<12米）可能/确诊病例一起生活或接近（2米）。在符合临床和流行病学病例定义的受试者中怀疑虫媒病毒感染的医生必须在 14 小时内向负责流行病学监测的地区公共卫生主管部门（即 SERESMI）报告，并收集样本送往实验室确认。可能病例被定义为在单个血清样本中检测出抗CHIKV IgM阳性的任何疑似病例。确诊病例被定义为任何CHIKV PCR检测呈阳性的疑似病例，或单份血清样本抗CHIKV IgM检测呈阳性的疑似病例，其阳性通过血清中和或血清从阴性转化为阳性，或在至少间隔1周采集的两个后续样本中显示Ig滴度增加12倍（见[1]和S<>文本有关案例定义的更多信息）。如果实验室检测呈阳性，卫生当局必须立即向该地区的行政机构报告病例，并在<>小时内向卫生部和国家卫生研究所报告。疫情爆发时有效的报告准则包含在S<>文本中。
数据集是匿名的，并为每个病例提供了以下信息：症状出现日期（如果有的话）、通报日期、推定的流行病学关联和病例定义（疑似、可能或实验室确诊）。症状发作日期是通过流行病学调查期间进行的访谈获得的[14]。通知日期表示作为疑似病例向SERESMI报告的日期。该通报是在评估依从性评估到疑似病例定义后的24小时内进行的[14]。流行病学联系表明了拉齐奥地区最有可能发生感染的地区。
在这项工作中，我们将与有症状病例相关的报告延迟定义为通知日期和症状发作日期之间经过的天数。此外，我们将每个病例分类为在疫情检测（BOD）之前或疫情检测（AOD）之后发生，方法是将症状出现日期与首次通报日期（6年2017月17日[22]）进行比较。我们使用Kaplan-Meyer曲线[22]研究了报告延迟，考虑了一个二分类变量，表明病例是BOD还是AOD。鉴于信息仅适用于通报的病例，因此没有审查，我们不能考虑未发现的（即无症状，未寻求医疗护理）病例。获得的结果用于回顾性评估疫情检测引发的公共卫生应对如何影响通知及时性。我们通过Cox比例风险模型进一步分析了疫情检测对报告延迟的影响[30]。我们进行了两项敏感性分析：第一项，我们排除了报告延迟超过<>天的所有病例，以尽量减少在识别症状发作日期方面的潜在回忆偏倚，第二项我们仅考虑确诊病例。
最后，我们调查了在感染期结束前通报的病例比例，并假设通知可以防止进一步传播（即自我保护免受叮咬和实施媒介控制措施），我们估计了在人群水平上避免的天数，在此期间可能发生不受控制的进一步传播。我们按照病毒血症时间曲线分配了感染期的开始和长度，如Cauchemez等人，2014年[23]。对于每个病例，在症状出现日期前一两天（概率相等为0.5）对感染的第一天进行采样，而感染期的长度在5至8天之间均匀采样。我们重复该过程1000次，以获得疫情期间发现的每个病例的感染期分布。然后，我们计算了在感染期结束前通报的病例百分比，以及在人群水平上可能避免的不受控制的继续传播天数的百分比。此外，我们还进行了一项敏感性分析，假设感染期与疾病症状的表现重叠，我们将截短泊松分布拟合意大利已确定的输入性基孔肯雅热病例的发烧持续时间（以天为单位）数据[24]，从而估计了基孔肯雅热病例的感染期[8].然后，与主要分析一样，我们使用估计的截断泊松分布模拟了每个病例的 1000 个感染期。
结果
拉齐奥地区总共通报了414例病例，其中312例与安齐奥有流行病学联系，73例与罗马有关，8例与拉丁裔有关，21例分散在该地区（图1）。总体而言，200例、202例和12例病例分别被归类为确诊、可能和疑似。两个病例（一个在安齐奥，一个在罗马）缺少有关其症状发作的信息被排除在拟议的分析之外。流行病学调查指出，189例（45.9%）患者在发现（BOD）前出现症状;之后为223人（54.1%）。中位报告延迟总体为15.5（四分位距7-36.25），33天BOD（四分位距19-52）和8天AOD（四分位距5-15）。
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图1.
A） 与已确定病例相关的关键事件的时间。在 x 轴上是日期，在 y 轴上是案例 ID。点表示通知的时间。行表示案例的报告延迟。使用不同的颜色将病例分组到不同的流行病学病灶中。灰色区域定义了发现疫情之前的时间段。B） 按报告延迟和病灶分列的累计病例比例。x 轴上是报告延迟，y 轴上是病例的累积比例。使用不同的颜色将病例分组到不同的流行病学病灶中。
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0011610.g001
通过流行病学调查回顾性发现的最早症状发作时间为26千72月在安齐奥，距离6月<>日疫情检测前<>天千 (图1）。在罗马和拉丁，另外两个焦点，它是在 20千（17 天董事会）和 13千（24天董事会）分别是八月。首批通报病例（最早的通知，均与安齐奥聚集性病例有关）的症状发作发生在5月11日、25日和32日（26、12、8天）。另一方面，罗马首例通报病例的症状最早出现（<>千12月）和拉丁裔（<>千九月）在 2德·25月和<>日千分别是八月。症状出现后24小时内的通报病例百分比为3.6% AOD。在疫情发现后的第一周，报告涉及近期和回顾性病例（图1和图2），而在4周后（即流行病学第40周之后），通报越来越多地涉及较近期的病例（即报告延迟较大，如图2图D所示）。
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图2.
A） 按症状发作日期分列的每周确诊病例数。B） 作为 A），但按通知日期。使用不同的颜色将病例分组到不同的流行病学病灶中。C） 按症状发作周划分的报告延迟分布;箱线图表示中值（水平线）、四分位数间距（框限）、最小值和最大值（垂直线），点表示平均值;流行病学周的计数延长至下一年（2018年）。D） 作为 C） 但按通知周。垂直虚线表示爆发检测周。
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使用Kaplan-Meier曲线，我们估计中位报告延迟为33天（95%CI：31-37）BOD和8天（95%CI：7-9）AOD（图3）。同样，Cox模型估计与BOD相比，被通知的风险比为3.45（95%CI：2.80-4.25）;换句话说，在最终确定的所有病例中，有症状的AOD病例的通报率比有症状发作日期的BOD病例高出约3.5倍。
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图3. 卡普兰迈耶曲线。
症状发作后报告延迟时间的概率。在 x 轴上是报告延迟的长度，在 y 轴上是未被发现的概率。下表表示相应时间点（上面的 x 轴）的累计通知数。
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敏感性分析结果证实，报告延迟AOD的持续时间缩短，并显示出较低的报告延迟，主要是由于排除了报告延迟超过30天的患者。在获得的277条记录中，不包括报告延迟>30天的记录（以避免回忆偏倚），其中196条（70.8%）涉及症状发作日期为AOD的病例。总体上，BOD和AOD的中位报告延迟分别为9天（四分位距：6-16）、18（四分位距11-25）和7（四分位距：4.75-11）。Kaplan-Meier 曲线的结果估计，中位报告延迟为 18 天 （95%CI： 13–29） BOD 和 7 天 （95%CI： 6–8） AOD，确认疫情检测后通知时间缩短。Cox模型估计，与BOD相比，被通知的风险比为2.6（95%CI：2.0-3.4）。仅考虑确诊病例，就有199条有效记录，其中156例（78.4%）涉及症状发作日期为AOD的病例。总体上报告延迟的中位时间为8天（四分位距：5-11.5）、13（四分位距：10.5-29）和6（四分位距：4-10），BOD和AOD。Kaplan-Meier 曲线的结果估计，中位及时性为 13 天 （95%CI： 12–26） BOD 和 6 天 （95%CI： 6–8） AOD，确认了疫情检测后报告延迟的减少。Cox模型估计，与BOD相比，被通知AOD的风险比为2.9（95%CI：2.1-4.2）。
在[23]之后，我们假设感染期在症状发作前5或8天开始，持续17至95天。我们发现，平均15%（3%CI：18.9-0.9%）病例的通报时间短于感染期。该百分比几乎为零BOD，为95.0%（2%CI：1.-30.7%），但在爆发检测（AOD）后增加到95.27%（4%CI：34.1-0.3%）。我们估计，在整个期间，每人AOD为95.0天（2%CI：0.3-0.28）和每人95.0天（2%CI：0.3-0.1），每人可以发生BOD的天数没有减少。这表明在人群水平上，感染天数平均减少百分比为95.0%AOD（0%CI：2-8.95%），6%BOD（9%CI：9.1-4.4%）和整个期间的95.3%（7%CI：5.1-<>%）。假设没有症状前传染性和与症状期相似的感染期长度的敏感性分析提供了可比的结果，请参阅补充 S<> 文本。
讨论
症状发作和向公共卫生系统通报之间的延迟是控制疫情暴发的关键参数[25]。此前有人认为，这种延迟是2017年意大利拉齐奥地区基孔肯雅热疫情规模和传播的关键驱动因素之一[15]。本研究对报告延迟的分析表明，即使在公共卫生当局发现暴发后，延迟的持续时间（中位数为8日）仍与感染期的持续时间（5-8日）相当[23]。由于基于病例的干预措施（例如在病例住所周围喷洒杀虫剂）只能在发现病例后进行，这些延误严重损害了阻断病原体传播的控制措施的能力。因此，即使在病例通报足以防止进一步传播的情况下，在人群水平上可以发生进一步传播的天数减少百分比也不高（平均8%）。
症状最早出现病例的报告延迟（72日）高于意大利先前观察到的输入性病例报告延迟范围（2-58日，平均18.6日）[26,27]。数据显示，在发现首例病例后，报告延迟情况大大改善，与发现疫情前的3.5天相比，发现疫情后报告延迟率提高了13.3倍，平均报告延迟时间为39.9天。尽管如此，很可能很大一部分没有症状或症状轻微的患者仍未被公共卫生系统发现。2007年意大利疫情暴发后收集的证据支持这一假设，当时一项血清阳性率研究显示，通过主动监测正确识别的有症状个体仅占病例总数的63%[28]。事实上，源自无症状个体的传播事件的程度和份额可能会影响基于通报病例居住地周围媒介控制的疫情应对的有效性。
如先前对降低本土传播风险的公共卫生策略理论评估所建议的那样，应优先考虑减少报告延迟[29,30]。然而，最近的一项建模研究[31]估计，缩短从症状发作到干预的延迟（从平均6天到平均3天）将有限地减少2017年基孔肯雅热疫情的规模。根本原因是控制干预措施的有效性有限，与反应性病媒控制干预措施所针对的地区相比，传播距离的分布可能更广。然而，同一项研究表明，仅通过两代传播（约3周）进行早期疫情检测，本可以将疫情发现后发生的病例数减少三分之二以上，因此强调了能够快速检测热带虫媒病毒传入的监测系统的重要性，正如在法国观察到的那样，预计10天的媒介控制干预将使最终疫情规模减少30-40%。病例[25,32]。至少对于基孔肯雅热和其他非地方性疾病，可以通过预防而非反应性措施实现这一点，例如加强对输入病例的监测，提高旅行者和全科医生的认识[13,33]以及对病媒人群进行综合管理[31,34]。
需要强调的是，这项研究有一些局限性。首先，由于无法获得关于感染总人口的数据，所有估计数仅根据对通报病例的分析计算得出。很可能，这使我们的结果偏向于更短的报告延迟，并高估了发生后续传播的可能性降低。此外，缺乏关于单个感染日期和传染持续时间的信息也可能导致高估了人口水平上感染天数的减少。其次，每个病例的症状发作数据是通过流行病学调查期间进行的访谈获得的，报告延迟时间越长可能与确定症状发作确切日期的偏倚增加有关。第三，所提供的估计的有用性仅限于对2017年意大利疫情的描述，可能不适用于其他环境或条件。然而，这些是在温带地区大规模外来虫媒病毒暴发期间报告延迟的首次估计。
由于越来越多的受感染旅行者输入欧洲国家[35,36]以及蚊子种群的逐渐扩大（例如Ae.白纹）代表CHIKV传播的感受态载体[32]。
早期发现输入性基孔肯雅热病例以及最初的本土传播事件对于遏制甚至预防未来基孔肯雅热疫情的传播和规模至关重要[23,31]。只有通过涉及许多活动的持续和协调努力，才能实现提高检测和通知及时性的目标。例如，不仅必须提高一般人群和往返流行国家的个人对基孔肯雅热感染的认识，而且还必须为医生提供诊断和报告方面的信息和培训。此外，应通过开发改进的诊断算法以及通过最大限度地减少公共卫生监测过程中任何应对步骤之间的时间延迟来改善信息流来支持医疗从业人员。综合征监测可以提供一种重要的监测工具，其中可以使用明确定义的症状来标记可疑的传播事件。此外，新的数据源，如搜索生成的数据，有可能被整合到监测系统中，以加强病毒传播的早期发现。减少报告延迟的另一个关键方面是加快国家参比实验室和一线响应医院实验室的实验室程序。为此，可以加强实验室能力，以应对因检测增加而增加的工作量，以及提高实验室检测能力，这些能力受到现有商业试剂盒匮乏、影响血清学检测的相关虫媒病毒之间的交叉反应以及病毒血症期短的挑战。最后，应计划并例行开展对报告绩效的例行评估，以确保监测系统的准备和响应能力。
总之，我们的研究结果强烈表明，公共卫生当局应采取行动，提高旅行者对潜在健康威胁的认识，建立早期检测监测系统，并计划对当地病媒人群进行监测和管理[37,38]，以降低本土传播和当地暴发的风险。
支持信息
关于报告制度、控制干预措施和敏感性分析的补充信息
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补充的材料与2017年意大利拉齐奥地区基孔肯雅热疫情相关的报告延迟。马蒂亚·马尼卡1,2, 3， 乔瓦尼·马里尼2,3， 安杰洛·索利米尼4， 乔治·古泽塔1,3， 皮耶罗·波莱蒂1,3,P奥拉S干邑白兰地5， 基亚拉维吉利托4， 亚历山德拉·德拉·托雷4,斯特凡诺·梅勒1,3， 罗伯托·罗萨2, 6,弗朗切斯科·瓦罗5,贝尼亚米诺·卡普托41布鲁诺·凯斯勒基金会卫生应急中心，意大利特伦托2研究与创新中心，埃德蒙·马赫基金会，圣米凯尔阿迪杰（田纳西州），意大利。3表实验室-JRU， FEM-FBK联合研究单位，意大利特伦托4罗马萨皮恩扎大学公共卫生和传染病系， 罗马， 意大利5雷吉奥传染病监测和控制服务（SERESMI）—拉齐奥州，国家研究所传染病"拉扎罗·斯帕兰扎尼";IRCCS，罗马，意大利6特伦托大学农业食品环境中心，意大利圣米歇尔阿迪杰（田纳西州）目录1.疫情识别和报告系统.....................................................................22.病媒控制干预措施................................................................................................33.意大利输入基孔肯雅热病例对人类感染期的估计...............44.人类感染期估计的敏感性分析.......................................45.引用..........................................................................................................................5
1.疫情识别和报告系统意大利针对伊蚊-传播疾病，如由于基孔肯雅热、登革热和寨卡包括预防、监测、控制和报告进口和本土CASE以及指南和协议昆虫学监测[1]。国家计划符合规定t符合欧盟法规并采用每个疾病 当前欧盟病例定义。该计划多年来定期更新，许多当地酒吧LIC当局已经量身定制了并根据当地的具体需求实施。根据国家和区域准则，报告疑似虫媒病毒病例必须提交当地公共卫生当局。举报嫌疑人案例通常是从m 医生在治疗寻求的有症状的人时医疗。疫情发生时有效的报告准则是这跟随正在[1]:怀疑受试者 w 中虫媒病毒感染的医生何遇见临床和下文报告的流行病学病例定义必须:i)向负责流行病学的区域公共卫生主管部门报告12小时内监测,二）收集样品送往实验室确认根据预定义的诊断算法.样本必须送往区域参比实验室或国家参比实验室实验室。如果样本被送到私人实验室，那么诊断必须由参考实验室。T何医生执行初步回忆案件信息什么时候制定疑似病例的诊断.这主管当地公共卫生当局负责流行病学面纱被授权做什么时候实验室检测结果确认或或然诊断.如果实验室检测呈阳性(即确诊或可能病例）这称职的地方公众卫生当局必须是马上知情和回购室温调查结果卫生部和美国国立卫生研究院12小时内。此外， t雨水人员必须确保实施以下活动：a)开展更详细的流行病学调查，收集数据关于患者的年龄、性别、居住地、症状发作时间、意大利境内或国外旅行史症状发作前 15 天;b)告知案件、其亲属和住在同一家庭中的任何个人测量到选择降低传播风险;c)收集样本送去实验室确认;d)组织病媒控制措施，应在24小时内进行通报可能或确诊病例;e)进行彻底的环境调查和流行病学调查，以评估存在可能的本土病例和流行暴发（两个或更多病例）发生在 30 以内-限制区域内的日间）;f)向卫生部报告d 美国国立卫生研究院.此外，为了对比疫情的传播，当地公共卫生当局实施了疫情一扇门-自-在距离可能或
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S1 文本。 关于报告制度、控制干预措施和敏感性分析的补充信息
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（英文）
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