免费医学论文发表-1996-2018年离开英国武装部队后的自杀：一项队列研究

抽象

背景

调查退伍军人自杀的国际研究相对较少，最近也没有英国范围内的研究。这很重要，因为近年来，经过一段时间的密集行动，成为英国武装部队 （UKAF） 退伍军人的更广泛背景发生了变化。我们旨在调查23年内离开UKAF的人员自杀的发生率，时间和风险因素。

方法和发现

我们对 1996 年至 2018 年间离开常规 UKAF 的人员的自杀进行了回顾性队列研究，将退伍军人和自杀死亡的国家数据库联系起来，使用生存分析来检查退伍军人的自杀风险与一般人群相比，并使用条件逻辑回归来调查与出院后自杀最密切相关的因素。离开UKAF的458，058人累积了超过5，852，100人年的风险，中位随访时间为13年，大多数是男性（91%），出院时的中位年龄为26岁。1，086人（0.2%）死于自杀。退伍军人的总体自杀率略低于一般人群（标准化死亡率，SMR [95% 置信区间，CI] 94 [88， 99]）。然而，2岁以下的男性和女性退伍军人的自杀风险比一般人群中同一年龄组高3至25倍（年龄特定死亡率从160到409不等）。35岁及以上的男性退伍军人自杀风险降低（年龄特定死亡率为47至80）。男性、服兵役、年龄在 16 至 34 岁之间退伍、未接受退伍培训以及服役时间低于 10 年与较高的自杀风险相关。与降低风险相关的因素包括已婚、更高的军衔和部署在作战行动中。与NHS专业心理健康服务的接触率（273/1，086，25%）在最年轻的年龄组中最低（10至16岁的人为19%;23至20岁的人为24%）。研究的局限性包括退伍军人的信息是从行政数据库中获得的，并且无法探索服役前漏洞的作用以及可能影响后来自杀风险的其他因素。此外，与支持服务联系的信息仅适用于与NHS专业心理健康服务接触的退伍军人，而不适用于与其他健康和社会护理服务接触的退伍军人。

结论

在这项研究中，我们发现离开UKAF的人员的自杀风险并不高，但根据年龄存在重要差异，年轻男性和女性的风险更高。我们发现许多因素会增加自杀风险，但部署与较低的风险有关。重点应放在改善和维持年轻退役者获得精神卫生保健和社会支持的机会上，以及为所有退伍军人实施一般自杀预防措施，无论年龄大小。

作者摘要

为什么要做这项研究？

很少有国际研究调查退伍军人的自杀，最近也没有英国范围内的研究 - 我们之前发表了一项为期10年（1996年至2005年）的自杀研究结果，该研究涉及近234，000名离开英国武装部队（UKAF）的人的自杀。

自本文发布以来，在英国军队服役的性质发生了变化。伊拉克和阿富汗的密集活动导致人们对服役对心理健康的影响感到担忧。陆军人员减少。还为心理健康状况不佳的退伍军人提供更多服务。一般人群的自杀模式已经改变。

研究人员做了什么，发现了什么？

我们链接了离开UKAF的人（由国防部收集）和死于自杀的人（由国家自杀和心理健康安全机密调查收集）的国家数据库，以调查退伍军人自杀的比率，时间和风险因素。

在1996年至2018年期间，有458，058人离开了UKAF，1，086人（0.2%）死于自杀。研究结果表明，退伍军人的总体自杀率与一般人群相似（如果有的话，它略低），尽管25岁以下离开军队的男性和女性的自杀风险比普通人群中的同一年龄组高2至3倍。

UKAF退伍军人自杀的风险因素包括男性，在军队服役，在16至34岁之间退伍，未经培训，服役时间不到10年。四分之一死于自杀的退伍军人在去世前一年曾与心理健康服务机构接触过。

这些发现意味着什么？

这项研究的结果表明，退伍军人自杀的总体风险并不高，但离开UKAF的年轻男女面临更高的风险，特别是如果他们的服务时间很短。

改善离开UKAF的人获得精神卫生保健和社会支持的机会，特别是如果他们年轻，对于这一群体的自杀预防很重要，可能需要长期保持。鉴于死于自杀的老年退伍军人的数量，所有退伍军人也需要采取一般的自杀预防措施，无论年龄大小。

我们无法探索职前或其他可能影响晚期自杀风险的因素的作用，例如童年创伤、失业或无家可归——这些因素在这一人群中很重要，需要进一步调查。

数字

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引文： 罗德韦 C、易卜拉欣 S、韦斯特海德 J、博亚尼奇 L、特恩布尔 P、阿普尔比 L、等人 （2023） 1996-2018 年离开英国武装部队后的自杀：一项队列研究。公共卫生图书馆医学20（8）： e1004273. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004273

学术编辑： 贝弗利·伯格曼，格拉斯哥大学，英国

收到： 15月 2022， 6;接受： 七月 2023， 8;发表： 2023月 <>， <>

版权所有： ? 2023 罗德韦等人。这是一篇根据知识共享署名许可条款分发的开放获取文章，该许可允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。

数据可用性： 由于为保护机密性而存在信息治理限制，因此无法公开共享数据。可以通过向医疗保健质量改进伙伴关系（www.hqip.org.uk/national-programmes/accessing-ncapop-data/）申请访问NCISH数据。

资金： CR、SI、JW、LB 和 NK 共同获得了英国国防部 （MOD;https://www.gov.uk/government/organisations/ministry-of-defence）和NHS英格兰（https://www.england.nhs.uk/），国防部合同参考700030303。资助者在研究设计、数据收集和分析、发表决定或手稿准备方面没有任何作用。

竞争利益： 我已经阅读了该期刊的政策，这篇手稿的作者有以下竞争利益：PT、LA 和 NK 与医疗保健质量改进伙伴关系 （HQIP） 签订合同，提供心理健康临床结果审查计划 （MHCORP）;洛杉矶是卫生和社会护理部国家预防自杀战略咨询小组（英格兰）的主席;NK 是国家预防自杀战略咨询小组（英格兰）、卫生和社会护理部的成员，并主持了国家卫生与护理卓越研究所 （NICE） 成人指南抑郁症的 2022 年指南制定小组，并且是 2022 年国家卫生与护理卓越研究所 （NICE） 自我伤害指南的主题顾问。研究小组（KH和HD和AB）的成员在研究时是国防部和NHSE的雇员。

缩写： 词 置信区间;腕管综合征， 综合治疗服务;DCMH， 社区精神卫生部门;他 高强度服务;HQIP， 医疗保健质量改进伙伴关系;IRM 风险比;IAPT， 改善心理治疗的可及性;四磁共振， 四分位距;MPGS， 军事教务长警卫服务;士官， 士官;NCISH， 对自杀和心理健康安全进行国家机密调查;胸罩 优势比;创伤后应激障碍， 创伤后应激障碍;QNVMHS， 退伍军人心理健康服务质量网络;英国皇家空军， 皇家空军;SLD， 离职人员数据库;中小型模块堆， 标准化死亡率;蒂尔斯， 过渡、干预和联络处;特克米 英国;英国空军， 英国武装部队;TSM 美国;VCHA， 退伍军人盟约医疗保健联盟

介绍

全世界每年约有700万人死于自杀[000]，预防自杀是全球卫生领域的优先事项[1]。尽管在武装部队服役的人的自杀率普遍低于一般人群[1-2]，但数据显示，近年来英国和美国男性军人自杀死亡人数有所增加[4，3]。尽管对退伍军人心理健康的政策兴趣很大[4]，但调查这一群体自杀的研究相对较少，而且往往相互矛盾。在美国，退伍军人的自杀率在5年达到顶峰，但此后有所下降[2018]。美国的研究也显示，与美国一般人群相比，退伍军人的自杀率更高[6-6]。澳大利亚和加拿大退伍军人也有类似的模式报道，女性退伍军人的自杀率尤其高于女性一般人群[8，9]。自10年以来，加拿大武装部队男性退伍军人的自杀风险一直高于加拿大一般人群，尽管近年来自杀风险有所下降，但并不显著[1976]。然而，一项针对英国、荷兰和瑞典退伍军人的回顾性队列研究显示，与各自的一般人群相比，自杀风险总体上没有增加[10-11]。

关于过去的兵役是否会增加随后的自杀风险，缺乏全球共识，但个别研究调查了可能与退伍军人自杀相关的因素。据报道，年轻男性（24岁及以下）、年龄较大（40岁以上）女性退伍军人、有抑郁或酗酒问题的退伍军人、提前退伍者以及20年前退役的退伍军人自杀风险增加[11，12，15-18]。文献还表明，由于入伍前的不良生活事件、童年创伤、向平民生活过渡相关的困难、退伍后高失业率、无家可归以及酒精和药物滥用，武装部队退伍军人可能是一个潜在的弱势群体[17-22]。关于部署与自杀风险之间联系的证据不一，一些美国研究报告了部署者的风险增加[23，24]，而另一些研究则报告了风险降低[7]。

对英国退伍军人的自杀事件进行的系统调查很少。我们之前发表了一项为期10年的自杀回顾性研究的结果，该研究纳入了234年至000年间离开英国武装部队（UKAF）的近1996，2005人[12]。在这个队列中，224名（0.1%）退伍军人死于自杀。虽然我们发现总体自杀率并不高于一般人群，但年轻男性退伍军人的自杀风险却升高。最近一项纳入近80，000例苏格兰退伍军人的研究也发现，与更广泛的人群相比，自杀风险总体上没有增加，尽管该研究确实报道了老年女性退伍军人的自杀风险增加，自杀最常见于中年[11]。

自从我们之前的研究发表[12]以来，英国的军事环境发生了变化。密集的运营活动已经结束（例如，伊拉克、阿富汗），相关担忧是在这些冲突中服役对心理健康的影响[25]。陆军全职人员的数量有所减少（自19年以来减少了2012%）[26]，年龄分布也发生了变化，18岁以下的新兵减少了[27]。一系列新的基于社区的退伍军人NHS心理健康服务，统称为“Op COURAGE”，以及在NHS内创建一个具有武装部队专业知识的特定机构[28]，可能会改善英格兰获得精神卫生保健的机会。权力下放的政府为退伍军人提供自己的心理健康支持，例如苏格兰的退伍军人第一点服务。第三部门组织也继续提高认识，并为那些离开UKAF的人提供支持和服务[29，30]。此外，与联络小组[31]合作开发的退伍军人心理健康服务质量网络（QNVMHS）[32]旨在改善退伍军人的心理健康服务和护理。2011年发布的政府武装部队公约[33]也承诺公平对待那些在UKAF服役或曾经服役的人，并在NHS宪法[34]中引入了“退伍军人在获得医疗服务方面没有不利地位”的要求。最近，退伍军人战略行动计划[35]详细介绍了英国政府将采取的步骤，以更好地支持退伍军人社区到2028年。总体上，与心理健康问题相关的公众意识可能会提高，污名化也会减少[36]。在一般人群中，与年龄有关的自杀率模式发生了变化;45-64岁的男性是自杀风险最高的人群，以前（2010年之前）是25-44岁的年轻男性[37]。

这项研究的具体目的是：（i）调查退伍军人的特定年龄自杀率，并将其与一般人群和在役人群的自杀率进行比较;（二）确定退伍军人的风险因素、特征和服务接触;（iii）描述退伍军人自杀率的趋势，并将其与现役和一般人群的趋势进行比较。

方法

研究设计

在这项针对离开UKAF的人员的回顾性队列研究中，我们的主要结局是退役后自杀身亡。我们将退伍的UKAF人员和自杀死亡的国家数据库联系起来。与一般人口和在职人员进行了比较。我们对该队列中确定在死亡前12个月内与精神卫生服务机构有过接触的子集进行了病例对照分析。本研究遵循加强流行病学观察性研究的报告（STROBE）指南（S1 STROBE清单）。

研究环境和个人

这项研究涵盖了英格兰、苏格兰和威尔士（由于缺乏来自北爱尔兰的自杀数据）。包括在3年1月1996日至31年2018月33日期间离开UKAF的38个分支（皇家海军（包括皇家海军陆战队），陆军和皇家空军（RAF））中的任何一个的个人。对兵役年限没有限制;我们纳入了任何在基础训练第一天后离开的人，符合英国对退伍军人的定义[<>]。这项研究的重点是UKAF的正规人员。仅作为预备役人员的个人被排除在研究之外，因为他们的服务经历与正规人员不同，并且他们的特征可能比在职人群更能反映一般人群[<>]。预备役人员的自杀风险将在未来的工作中进行检查。“其他”任务类型，如学员部队和军事教务长警卫服务（MPGS）也被排除在外。常客包括在其服务记录中的任何时间点成为UKAF常客的任何个人，无论他们在上次退伍时的任务状态如何。

武装部队数据库

服务离职者数据库。

国防部有一个数据库，其中包含自 1970 年代中期以来离开 UKAF 的所有服务人员（约 2 万条记录），该数据库是根据国防部的联合人事管理系统和遗留工资系统（1 年之前）编制的，称为服务离职者数据库 （SLD）。国防部内负责编制人员配备调查和卫生统计数据的国防统计小组汇编了 SLD 对 2005 年 1 月 1996 日至 31 年 2018 月 <> 日期间在撤离当天在世的所有人员的摘录。选择起始年份是因为从那时起可以获得临床和一般人群数据。最初的摘录包括用于联系目的的有限数量的核心变量（姓名、出生日期、退出服务日期）。一旦数据库链接完成，就提供了伪匿名变量的进一步摘录（请参阅下面的数据库链接小节）。

自杀数据库

我们使用国家自杀和心理健康安全保密调查（NCISH）持有的2个数据库来确定研究期间（1996年至2018年）的自杀死亡。

一般人口自杀数据库。

NCISH一般人口自杀数据库包括英国所有自杀死亡。该数据库是根据国家统计局（英格兰和威尔士登记的死亡）、苏格兰国家记录（苏格兰登记的死亡）和北爱尔兰统计和研究机构（在北爱尔兰登记的死亡）获得的关于所有死于自杀的人的国家死亡率数据整理而成的。本研究未纳入北爱尔兰的死亡数据，原因是出于健康和社会护理目的披露机密人员身份数据受到限制[39]。研究样本中包括了国际疾病分类第十次修订版（ICD-10）代码X60-X84（故意自残）或ICD-10代码Y10-Y34（不包括Y33.9）、Y87.0和Y87.2（意图不明的事件）的死亡，这是英国自杀研究的标准（因为这些未确定的死亡中的大多数可能是自杀死亡）[40].在本文中，这些死亡将统称为自杀死亡。NCISH一般人口数据库中的变量包括年龄，性别和自杀方法。

最近（< = 12个月）与NHS心理健康服务接触的人自杀死亡数据库。

NCISH患者数据库是一个详细的临床数据库，其中包含在死亡前12个月内与NHS专业心理健康服务机构接触的患者。根据所有死于自杀的人的国家数据，精神卫生提供者确定了哪些人在死亡前12个月内与NHS精神卫生服务有过接触。临床信息是通过负责患者护理的高级专业人员填写的问卷收集的。在研究期间，NCISH问卷的回复率为95%。NCISH数据收集方法详见其他专题[41]。

数据库链接

我们将离开UKAF（SLD）的人的数据库与NCISH一般人口自杀数据库联系起来，使用姓氏，名字（如果有）和出生日期。在我们在两个数据库之间链接的 1，086 个个体中，2% （N = 89） 使用所有变量进行精确匹配，973% （N = 4） 使用出生日期、姓氏和首字母进行匹配。另有41，3人与出生日期和姓氏相匹配，这些由研究小组成员（SI，CR，JW，LB）手动检查，讨论模棱两可的匹配，745%（N = 7）被验证为基于共识的退伍军人自杀死亡。一旦数据链接完成，如上所述，从UKAF数据库中获得了另外72个伪匿名变量。这些变量包括关于人口特征（例如年龄、性别、种族、婚姻状况）和兵役（例如，任务类型（正规/预备役）、军衔、培训指标、入职日期、服役年限、作战行动部署（包括福克兰群岛战役（17年）、海湾-1982（1年至1990年）、伊拉克（1991年至2003年）和阿富汗（2011年至2002年））以及退伍日期和类型（包括自愿和终止合同者和非自愿（行政、 学科和医学）退出）。这些变量的数据完成率超过2014%。然后将生成的数据集链接到NCISH患者数据库，使用NCISH派生的唯一标识符。一旦链接完成，姓名、出生日期和死亡日期以及任何未链接的数据就会从数据库中删除。

统计分析

我们所有的统计分析都是使用适用于Windows的STATA 16.1软件进行的。使用带有数字和比例的简单描述性统计数据来检查自杀身亡的前服务人员的特征。由于缺失数据的比例很高（82%），种族数据被排除在外。我们使用 STSET 命令在 STATA 中列出我们的生存分析数据，并使用 STPTIME 命令按时间计算自离开 UKAF 以来的粗自杀率，以人年为分母作为风险分母。这意味着我们的分母（即风险人年）考虑了随着研究的进展，个体的年龄在年龄类别之间移动。每个退伍军人的风险人年从从UKAF出院之日起计算，如果该人没有死于自杀，则从自杀之日或研究期结束（31年2018月5日）计算。为了将自杀率与英国一般人群进行比较，我们计算了1996岁年龄组的年龄特定死亡率和总体标准化死亡率（SMR）。在最年长的年龄组中，由于人数较少，不同的年龄类别被折叠以进行一些分析。我们还使用局部加权散点图平滑（lowess）曲线检查了退伍军人的自杀率与其死亡年龄之间的关系。以NCISH一般人群数据库中的自杀人数为分子，以ONS公布的年度年中人口估计数为分母，计算了2018-42年期间英国一般人群的年龄特异性自杀率[31]。为了调查与退伍军人出院后自杀最相关的危险因素，我们使用Cox比例风险模型，以自杀死亡年龄为失败时间，研究期结束（2018年95月12日）为审查时间。我们通过生成未调整的风险比（HR）和12%置信区间（CI）来检查风险，并为风险组创建了Kaplan-Meier生存曲线。死亡前5个月内与NHS心理健康服务的接触率是使用NCISH患者数据库确定的。为了比较在精神卫生服务接触后1个月内死于自杀的退伍军人与死于自杀的一般人群中的在职接触个体的特征，使用了匹配的病例对照设计。我们从NCISH患者数据库中为每个病例（前服务人员）选择了最多357个对照组（一般人群），这些对照组（前服务人员）在年龄，性别和死亡年份上匹配。这30，0名对照组没有在UKAF服役的记录。假设对照组的危险因素患病率为05%，α=5.80，每个病例2个对照组使我们有5%的把握度来检查95.5及以上的相对风险。使用条件logistic回归分析来探索病例和对照之间的差异，并使用条件优势比（OR）和1996%CI表示未调整的差异。为了比较退伍军人的自杀率和现役人员的自杀率，我们使用2018年至3年间已发表的现役人员自杀数据[5]作为比较，计算了43岁年龄组和SMR的年龄特异性死亡率。我们没有提供女性的特定年龄比率，因为由于数字少，无法获得已公布的对照数据。<>以下（包括零）的细胞计数未按照国防部关于统计披露控制的指导进行，以保护机密性[<>]。

道德认可

该研究得到了国防部研究伦理委员会的批准（2071/MODREC/21）。根据 251 年 NHS 法案第 2006 条获得豁免，允许在未经知情同意的情况下访问机密和可识别信息以改善护理，这是从卫生研究局保密咨询小组 （21/CAG/0050） 和健康和社会护理公共利益和隐私小组 （2021-0290） 获得的。数据由国家自杀和安全机密调查（NCISH）（HQIP362）提供的心理健康临床结果审查计划（MH-CORP）的医疗保健质量改进伙伴关系（HQIP）提供。

结果

退伍军人和自杀身亡者的特征

我们获得了总共 458，048 名退伍军人的数据，他们在 1 年 1996 月 31 日至 2018 年 5 月 852 日期间作为常客离开了 UKAF。这些人累计有124，12，9人年的风险，中位随访时间（四分位距（IQR））为7.18年（416至254年）。该队列主要是男性（91，26，21%），该队列最后从UKAF出院时的中位年龄（IQR）为37岁（283至111岁）。总体而言，62，88人（664%）曾在陆军服役，19，86人（273%）在海军服役，19，38人（722%）在英国皇家空军服役。总体而言，8，<>人（<>%）有出院的医学原因。

根据NCISH和国防部数据库之间的联系，发现1，086名（0.2%）曾经担任过正规军的人在离开UKAF后自杀身亡。他们的出院时中位年龄 （IQR） 为 23 岁（19 至 31 岁）;他们的死亡中位年龄（IQR）为32岁（26至42岁）。大多数（1，046，96%）是男性。在死于自杀的19，203名退伍军人中，约有1%（n = 086）年龄在25岁以下，63%（n = 682）年龄在25至44岁之间，19%（n = 201）年龄在45岁或以上。总体而言，799人（74%）曾在陆军服役，165人（15%）在海军服役，122人（11%）在英国皇家空军服役。最常见的自杀方法是上吊或勒死（n = 672，62%），其次是自我中毒（n = 155，14%）。枪支死亡很少见（n = 27，2%）。在此期间，绞刑或勒死在退伍军人中比在一般人群中更常见（62% vs 44%;p < 0.001）和自身中毒较少见（14% vs 24%;p < 0.001）。枪支死亡人数与一般人群相似（2%;p = 0.31）。在死于自杀的502，46名退伍军人中，共有1人（086%）是提前退役者（服役不到3年）。在这502人中，有165人（33%）在自杀时年龄在24岁及以下。

自杀率

表1显示了与一般人群相比，离开UKAF的男性的年龄特异性死亡率和SMR。男性退伍军人的自杀风险与年龄匹配的一般人群的自杀风险相似。总体而言，SMR和95%置信区间表明，退伍军人的自杀率略低于一般人群（SMR [95% CI] 94 [88， 99]）。然而，2个最年轻的退伍军人年龄组（16-19岁和20-24岁）的自杀风险大约是一般人群的2-3倍（95-160岁人群的年龄别死亡率[136%CI]为187[20-24]，305-220岁人群为422[16-19]）。对于35岁以上的男性，年龄特异性死亡率表明自杀风险低于一般人群中年龄匹配的群体。总体而言，自杀率似乎随着年龄的增长而下降，从28至0岁的每100万人年000.16例下降到19至8岁的每8万人年100.000例（表55，图59）。

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表 1. 100-000年离开UKAF的男性常客自杀的数字，每1996万人年的粗略比率和年龄特定比率。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004273.t001

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图1. 按死亡年龄（单年）划分的退伍军人自杀率，局部加权散点图平滑（Lowess）曲线。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004273.g001

由于人数较少，我们没有显示女性退伍军人年龄特定数据的细分。离开UKAF的妇女的总体SMR表明，她们的自杀风险不高于一般人群的自杀风险（SMR [95% CI] 126 [92， 172]）。然而，与男性退伍军人相似，与一般人群中相同年龄组相比，2个最年轻的女性年龄组的自杀风险增加（95-409岁女性的年龄别死亡率[102%CI]为1 [633， 16，19]，310-161岁女性为596 [20-24]）。与年长的男性退伍军人不同，年长的女性退伍军人的风险并没有降低，但人数很少。

各军种的自杀率表明，仅在军队服役的男性的自杀率略有升高（SMR [95% CI] 111 [103， 119]），最年轻年龄组的风险最高（95-16岁男性的年龄别死亡率[19%CIs]：331 [233-471]， 20-24岁182 [154-215]， 25至29岁128[110至149]，30至34岁120[103至139]）。在海军服役或英国皇家空军服役的男性的自杀风险不高于年龄匹配的一般人群的自杀风险（SMR [95% CI] 分别为69 [59至81]和61 [51至73]）。

自杀时机

图2显示了自UKAF出院以来经过的时间的自杀率。这些数据仅针对男性，因为个别时期类别中的女性人数很少。有一些同比变化，但自杀的风险似乎持续存在。

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图2. 按退伍后经过的时间划分的男性退伍军人的自杀率。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004273.g002

自杀的危险因素

较高的自杀风险与男性有关，男性在16至34岁之间从UKAF出院，未经出院培训，服务不到10年，并接受行政，纪律或医疗出院（表2）。已婚、担任士官、士官（士官）和部署作战行动与较低的自杀风险有关（表2）。与在陆军服役相比，在海军和英国皇家空军服役也与较低的自杀风险有关。根据选定的风险因素，Kaplan-Meier对死于自杀的退伍军人的生存估计显示在S1图中。曲线与表2所示的HR一致。

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表 2. 自杀的危险因素。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004273.t002

自杀前接触心理健康服务的退伍军人的比率和特征

在离开UKAF后自杀身亡的1，086人中，有273人（25%，95%CI 22至28）在死亡前12个月内与NHS心理健康服务机构有过接触。这与一般人群中自杀前12个月内接触NHS心理健康服务的个人比例相似（27%）。在最年轻的年龄组中，离开UKAF并在自杀前是精神健康患者的比例最低（10至16岁的人为19%;23至20岁的人为24%;相比之下，在最近（18个月）接触NHS的人群中，16至19岁的人和23至20岁的人中为24%）。应该指出的是，这些比例不应被解释为年轻退伍军人比一般人群中的年轻人更不可能接触心理健康服务，因为最年轻年龄类别的人数非常少。

表3比较了在与NHS心理健康服务（病例）接触后12个月内死于自杀的退伍军人的特征与年龄，性别和死亡年份相匹配的个人，这些退伍军人在与NHS心理健康服务接触后12个月内也死于自杀，但没有在UKAF（对照）服役。病例和对照组之间几乎没有差异。死于自杀的UKAF退伍军人更有可能有情感障碍（抑郁症或双相情感障碍）的初步诊断，创伤后应激障碍（PTSD）诊断的证据（包括一级，二级，三级或四级诊断，尽管人数很少），并且在死亡前12个月内首次接触NHS心理健康服务。他们不太可能在死亡时休长期病假，也不太可能被诊断为精神分裂症和其他妄想症。

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表 3. 离开UKAF并在自杀前12个月内与心理健康服务机构接触的个人的特征，以及未在UKAF服役的匹配对照组的特征。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004273.t003

与在役样品的比较

表4列出了1996年至2018年期间离开UKAF的男性和在UKAF服役的男性的自杀率。特定年龄死亡率和SMR将离开UKAF的男性自杀率与男性服务人员的自杀率进行比较。结果表明，从UKAF出院的男性的总体自杀风险是仍在服役的男性的两倍多（SMR [95% CI] 228 [214， 242]），所有年龄组的风险都升高。公布的在职女性特定年龄自杀率无法计算SMR。

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表 4. 100-000年离开UKAF的男性常客和在UKAF服役的男性常客每1996万人年的数量和粗略率以及特定年龄的自杀率比率*。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004273.t004

讨论

主要发现

我们发现，总体而言，与一般人群相比，退伍军人的自杀风险并没有增加。然而，离开UKAF的2岁以下男性和女性的自杀风险高出3至25倍。与一般人群相比，35岁及以上的退伍军人的风险较低。我们发现，在从UKAF出院后的几年里，自杀率出现了一些同比变化，但自杀的风险相当持久。男性、曾在军队服役的人以及服役时间少于10年的男性自杀风险更大。与自杀风险较高的其他因素包括16至34岁之间从服务中退伍，未经退伍培训，以及非自愿离职（即接受行政，纪律或医疗出院）。我们发现更高的军衔、已婚和部署在战斗行动中与较低的自杀风险有关。退伍军人的自杀方法与一般人群相当，尽管绞刑和勒死在退伍军人中更常见（62% vs 44%），而自我中毒不太常见（14% vs 24%）——这可能反映了退伍军人队列的性别构成与一般人群相比。

四分之一（25%）死于自杀的退伍军人在死亡前12个月内曾与NHS专业心理健康服务机构接触过（即患者自杀）。在自杀风险最大的年龄组中，与这些服务的接触率最低（21岁或以下的人为24%）。与未在UKAF服役的心理健康患者（即对照组）相比，情感障碍的初步诊断更常见，精神分裂症的诊断在精神健康患者（即病例）的退伍军人中不太常见。创伤后应激障碍诊断的证据并不常见，但在病例中比对照组更可能（3% vs 1%），尽管CI很宽（OR 3.29（1.37至7.87）），因为退伍军人数量很少（9）。我们的病例和对照组之间几乎没有其他差异。我们对退伍军人与现役人员相比的自杀率的研究表明，退伍军人的自杀风险高出2倍以上，所有年龄组的风险都升高。目前这项研究的结果与我们之前的研究[12]以及其他研究英国[11]和美国退伍军人自杀[18]的研究大致一致。

优势和局限性

这项研究是为数不多的调查退伍军人自杀的研究之一，包括一大批离开UKAF的人，有长达23年的随访和与多个数据库的链接。使用整体人口方法，它包括超过200，000名额外的退伍军人和额外的13年数据，与我们之前对英国退伍军人自杀的研究相比[12]。这使我们能够对英国退伍军人的自杀负担进行更全面和同时的检查，并使我们能够确定可以为预防工作提供信息的关键特征。然而，我们的发现需要在几个限制的背景下考虑。

有关离开UKAF的人的信息是从行政数据库中获得的，我们受到其中所含信息的限制。我们无法探索职前脆弱性或可能影响后期自杀风险的因素（例如失业和无家可归）的作用。这些因素将在本研究的下一阶段进行研究，我们将使用验尸官记录中的信息对退伍军人自杀死亡样本进行深入检查。

在缺乏全面的国家数据库的情况下，我们不可能将非退伍军人的匹配对照组纳入主要分析。从这个意义上说，我们没有比较表1中自杀风险的“同类”，但这不是我们的目的 - 我们试图将退伍军人的自杀率与整个人群进行比较。病例对照研究需要一个关于谁有等效数据的一般人口对照组。然而，我们承认其他研究也使用了这种方法[11]。

有关与支持服务联系的信息仅适用于那些被确定与NHS专业心理健康服务有过接触的退伍军人。这项研究无法告诉我们有多少退伍军人在自杀前与全科医生接触过，去过急诊室，或者与其他健康、社会护理或志愿服务机构（包括军事社区心理健康部门（DCMH））接触过。我们的目标是在本研究的下一阶段检查与一系列支持服务的联系。我们对临床特征的分析也是基于最近与专业NHS心理健康服务（占总数的四分之一）接触的退伍军人寻求帮助的样本，这些退伍军人可能不是整个退伍军人的典型特征，并且可能与寻求其他来源帮助的退伍军人不同。

我们只研究了自杀和未确定的死亡。我们没有研究其他类别的死亡，有时可能包括可能的自杀死亡（例如，意外死亡）或调查更广泛的原因（例如，毒品和酒精，自然原因）。这些死亡可能是早期死亡的重要因素，尽管有证据表明，福克兰岛和海湾退伍军人的外部损伤死亡率相似，疾病死亡率低于英国一般人群，这归因于“健康工人效应”[44]。尽管与我们之前的研究相比，我们纳入了额外的13年数据[12]，但这比其他一些研究退伍军人自杀的研究[11]要短，并且限制了我们能够纳入分析的个人死亡人数。特别是在最年长的年龄组（55至87岁）中，在研究期间，每年平均自杀死亡人数少于2人，这可能影响了我们研究的力度和我们一些发现的统计学意义。此外，对于在研究期（23年）开始时离开UKAF的人，退伍军人最多接受1996年的随访，而那些后来离开的人则更少。由于UKAF最终出院时的中位年龄为26岁，我们调查的许多退伍军人在研究期结束时不会达到中年，而那些这样做的人可能无法代表该年龄组的所有退伍军人。这意味着我们对年龄较大群体的风险估计可能不如我们对年轻年龄组的估计精确。

在我们的分析中，我们使用退伍军人自杀率（基于人年分母）和一般人群率（基于NCISH一般人口数据库和英国人口估计的自杀死亡人数汇总）计算SMR[42]。虽然这是一种标准的流行病学方法[45]，但它没有考虑剥夺水平或考虑自杀率的地理差异[37]。很难确定这是否或如何影响我们的发现 - 基于英格兰东北部的一般人口率（一般人口自杀率高）的计算将导致退伍军人人口的SMR低于使用伦敦率（伦敦的一般人口自杀率较低）。一种方法可能是按地理区域进行分层分析。我们将在未来的工作中探索退伍军人自杀死亡的空间分布，这将使我们的研究结果与年轻退伍军人的自杀风险是否与他们从UKAF退伍后居住的地区有关。

仅作为预备役服役的退伍军人被排除在我们的分析之外。预备役人员可能不会接触到与常规人员相同的经历，但有一些证据表明，部署的预备役人员在从战斗行动返回家园后可能比部署的常规人员有更差的心理健康结局[46]。我们计划在随后的出版物中研究那些仅作为储备的人的自杀风险。

调查结果的解释

我们发现与UKAF退伍军人自杀有关的几个因素之间存在相当大的重叠，包括退伍年龄较小，服役时间短以及未经培训。我们的研究结果的这种一致性表明，服务时间很短的年轻人是一个特别脆弱的群体。这似乎可能部分反映了一种选择效应——这些年轻的退伍军人更容易出现服役前的脆弱性，而不是在职或退伍后的暴露，这会影响他们在 UKAF 中更长时间的运作能力。总体而言，我们发现25岁以下的年轻退伍军人自杀风险高于普通人群中的同龄人。虽然这一发现与我们之前的研究[12]和其他研究美国退伍军人自杀的研究[18]一致，但它与苏格兰最近一项针对退伍军人的研究[11]不同，后者确定了不同的高危人群（中年男性和女性）。这可能是由于研究设计和设置、纳入标准和时间段的差异。无论统计风险最高的群体如何，在我们的研究中死于自杀的老年退伍军人的数量表明，他们也是预防挑战的重要组成部分。

既往的一些研究（但绝非全部）表明，部署史与较高的自杀风险相关[23，24]。对一些人来说，他们的服兵役经历是积极的，但对另一些人来说，这可能是消极的。公众的看法可能是因部署在战斗行动中而受到创伤的个人之一，出院后努力重返社会，并且没有得到所需的精神卫生保健。虽然个别退伍军人可能就是这种情况，但我们的结果可以解释为总体上呈现出一些不同的画面。年龄较小且服役年限少于10年的退伍军人在退伍后自杀的风险最大。年龄较大，服役年限较长是有保护作用的，尽管年长的退伍军人更有可能成为军官或士官（更高的军衔也是保护性的）和军衔（以及暗示教育和社会经济地位）可能是解释老年退伍军人自杀风险较低的一个因素。相当大比例的退伍军人曾参与过作战行动，但没有证据表明这种部署（也许，推而广之，与战斗相关的暴露）与自杀有关。事实上，部署似乎降低了风险。这一发现可能部分反映了自杀死亡率的“双重健康工人效应”——有身体或心理健康问题的人不太可能被接受服兵役，并且一旦服役就不太可能被部署到战斗行动中。虽然被选中进行部署并不经常涉及额外的测试、为单位选择的职位或角色，但这可能意味着更脆弱的个人不太可能被部署或可能已经离开了 UKAF。如果是这种情况，那么符合部署条件的人将比未部署的人更健康，也比一般人群更健康[14，47]。

其他保护因素包括已婚和完成培训，这也许突出了社会支持和融合的重要性。然而，我们承认，对于那些婚姻状况在出院和死亡之间发生变化的人来说，结婚的有益影响可能会减弱（因为婚姻状况的信息是从与服役时间有关的国防部管理系统中获得的）。曾在军队服役和非自愿退役的人自杀的风险更高。少数退伍军人，特别是年轻的退伍军人，与NHS心理健康服务有联系，尽管男性普遍如此。已知的创伤后应激障碍诊断是不寻常的，即使在那些接受精神卫生保健的人中也是如此，但当然这是基于临床评估，没有向服务机构或未识别相关症状的患者就诊的人不会被包括在内。有趣的是，在寻求精神卫生保健的患者中，退伍军人与非退伍军人具有相似的特征。

这项研究无法详细检查服务前或服务后漏洞或在职暴露对自杀风险的影响，也无法估计两者的相对贡献。据报道，失业、财务和人际关系问题以及退伍前逆境在退伍军人中很常见[19，22]，但在更广泛的人群中也是如此，尤其是在中年男性中[48]。我们计划在本研究的下一阶段使用其他数据源（如验尸官的记录）检查所有潜在的重要先例。

影响

在英格兰和威尔士，每1名25岁及以上的人中，几乎就有16人是UKAF的退伍军人[49]。自杀风险最高的仍然是离开UKAF的年轻人，服务时间短的年轻人可能有最迫切的需求。那些曾在军队服役和非自愿退役的人也面临更高的风险。然而，预防需要走得更远。就数字而言，16至24岁的人占死于自杀的退伍军人总数的18%;年龄较大的群体（40至54岁）占26%（尽管他们的实际比率较低）。这表明，所有退伍军人，无论年龄大小，都应该是预防的重点。

自从十多年前我们早期的研究[12]发表以来，为在职人员和退伍军人提供的护理有了相当大的改善，包括在NHS中，在英国各地引入了专门的退伍军人特定的心理健康服务（例如，过渡，干预和联络服务（TILS），复杂治疗服务（CTS）和高强度服务（HIS））。QNVMHS还为符合商定的军事精神保健质量标准的NHS和第三部门精神卫生提供者提供认证（31）。围绕心理健康的污名化也有可能减少。然而，医疗保健服务中退伍军人心理健康需求的可用性和意识各不相同，并且医疗保健系统内仍然缺乏对武装部队公约的了解[5]。虽然众所周知，在过去十年中，英国对退伍军人的支持服务可能有所增加，但这种支持的有效性需要进一步评估。英格兰和威尔士的2021年人口普查也是第一个询问人们是否曾经在UKAF服役的人[49]。随着这方面的进一步数据可用，将更好地了解退伍军人对服务提供者的需求。

在我们的研究中，与NHS专业心理健康服务的低接触率表明，退伍军人，尤其是年轻的退伍军人，可能不会寻求帮助。虽然这反映了一般人群中男性的发现，但退伍军人的具体因素可能与耻辱感或认为平民可能不了解他们所面临或曾经面临的问题有关[50]。有证据表明，退伍军人寻求心理健康支持平均需要2-4年[5，51]。鼓励寻求帮助的干预措施或减少污名化的运动缺乏评估，但可能会增加这一人群的参与度。为卫生服务提供知识和培训，以更好地支持退伍军人的健康并了解他们的文化和需求，例如通过退伍军人友好全科医生实践认证计划[52]，由退伍军人盟约医疗保健联盟（VCHA）监督的英格兰所有NHS信托提供者的退伍军人意识认证[53]，以及与退伍军人合作的改善心理治疗（IAPT）积极实践指南[54]，可能会继续改善健康结果并降低退伍军人，尤其是年轻退伍军人的自杀风险。

四分之一死于自杀的退伍军人在死亡前12个月内与NHS精神卫生服务机构有过接触，这大致相当于英国整体患者自杀死亡的比例[55]。退伍军人和非退伍军人患者自杀的特征具有可比性，这表明退伍军人和普通人群的预防挑战相似，因此解决以前的自残和酒精或药物滥用，提高对独居患者脆弱性的认识，以及加强社会支持可能是退伍军人的有用策略，因为他们在一般人群中。自杀风险的持续存在表明，预防可能需要采取长期观点。

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加强流行病学观察性研究（STROBE）清单的报告。

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S1 频闪清单。 加强流行病学观察性研究（STROBE）清单的报告。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004273.s001

（文档）

S1 图

卡普兰-迈耶对退伍军人的生存估计如下：（a） 退役年龄;（b） 受过训练与未经训练;（c） 已部署与未部署;（d） 在联合王国空军的服务年限。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004273.s002

（蒂夫）

确认

我们要感谢国防统计健康，NHS英格兰的武装部队团队以及国家自杀和心理健康安全机密调查（NCISH）的工作人员对这项研究的帮助和建议。我们感谢Dan Stears，Fiona Naylor和Liz Monaghan（心理健康研究互助支持（MS4MH-R），曼彻斯特大学心理健康与安全中心的患者和公众参与以及参与小组的成员）和Tom Fox，Jo Brettell和Wayne Palmer在研究设计中的顾问角色。我们还要感谢HQIP提供由国家自杀和心理健康安全机密调查提供的心理健康临床结果审查计划（MH-CORP）的数据。

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