《厦门论文发表-赞比亚卢萨卡以社区为基础、以同伴为主导的性健康和生殖健康服务对15至24岁青少年艾滋病毒状况知识的影响：Yathu Yathu整群随机试验》期刊简介
厦门论文发表-赞比亚卢萨卡以社区为基础、以同伴为主导的性健康和生殖健康服务对15至24岁青少年艾滋病毒状况知识的影响：Yathu Yathu整群随机试验
抽象
背景
撒哈拉以南非洲15至24岁的青少年和年轻人口不断增加，在许多情况下面临着艾滋病毒的高负担。该地区少女意外怀孕率居高不下。尽管如此，AYP的性健康和生殖健康（SRH）服务需求仍然没有得到充分满足。我们进行了一项整群随机试验（CRT），以评估以社区为基础、以同伴为主导的SRH服务提供对HIV状况和其他SRH结局（包括满足避孕药具需求）的影响。
方法和发现
Yathu Yathu 是一项整群随机试验 （CRT），于 2019 年至 2021 年在赞比亚卢萨卡的两个城市社区进行。这些社区被分为2个区域（约20，2 AYP /区），这些区域被随机分配给Yathu Yathu干预或控制部门。在每个干预区，都建立了一个以社区为基础的中心，由同伴支持工作者组成，以提供性健康和生殖健康服务。350年，在所有地区进行了人口普查;所有2019至15岁的同意AYP都获得了Yathu Yathu卡，该卡允许他们在枢纽和卫生机构（干预部门）或仅卫生机构（对照组）获得SRH服务而累积积分。积分可以兑换奖励，从而激励双方使用SRH服务。我们在 24 年进行了一项横断面调查，以估计 Yathu Yathu 对主要结局的影响：了解 HIV 状态（过去 2021 个月内自我报告的 HIV 感染者或 HIV 检测）和次要结局，包括过去 12 个月内使用暴露前预防 （PrEP）、目前使用抗逆转录病毒疗法 （ART） 以及满足避孕服务需求。抽样按性别和年龄组分层，我们使用推荐用于每组<12个簇的CRT的两阶段过程分析了整群水平的数据。共有15，1名AYP同意参加调查（989%为男性）;各臂的同意相似（50%的同意/手臂）。在各个地区，干预区的艾滋病毒状况知识从63.63%到6.81%不等，在对照区从2.35%到4.63%不等。调整年龄、性别和社区后，干预组对艾滋病毒状况的了解高于对照组（分别为0.73%和3.48%，调整后患病率（PR）4.1，53%CI 95.1，36.1;p < 72.0）。按年龄和性别，结果相似。没有证据表明对任何次要结局产生影响，包括目前使用ART和满足避孕药具的需求。两组均未报告不良事件。我们试验的一个关键限制是，大约001%的随机选择参与终端调查的AYP无法到达。
结论
与对照组相比，提供基于社区、以同伴为主导的性健康和生殖健康服务增加了AYP（男性和女性）对艾滋病毒状况的了解。扩大高效的Yathu Yathu战略有可能为增加年轻人获得艾滋病毒预防和护理服务的机会做出重大贡献。然而，除了艾滋病毒检测之外，还需要进行更多的实施研究，以了解如何提高更广泛的性健康和生殖健康服务的采用率。
试用注册
ISRCTN75609016，clinicaltrials.gov 号NCT04060420
作者摘要
为什么要做这项研究？
青少年和年轻人获得性健康和生殖健康服务的机会有限;需要与年轻人共同制定的改善获得这些服务的战略的严格证据。
该试验旨在调查同龄人以社区为基础的性健康和生殖健康服务是否会增加赞比亚卢萨卡15至24岁AYP对艾滋病毒状况的了解。
研究人员做了什么，发现了什么？
通过社区空间（称为中心），同伴支持工作者、护士和主管每天向 15 至 24 岁的 AYP 提供一系列性健康和生殖健康服务，包括艾滋病毒检测、全面的性教育和避孕药具。
通过中心提供的服务得到了激励措施的补充，即为获得的服务收集积分以及使用这些积分“购买”奖励（如肥皂、牙刷和牙膏）的能力。
大约24个月后，我们比较了生活在接受Yathu Yathu干预的地区和未接受干预地区的12至15岁AYP的HIV状态知识（定义为自我报告知道HIV阳性状态或在过去24个月内接受过HIV检测）。
我们发现，与非干预领域（73.3%）相比，干预领域（48.4%）的状态知识要高得多，但在接受其他性健康和生殖健康服务方面没有差异，例如与PrEP的联系以预防艾滋病毒。
这些发现意味着什么？
这些发现表明，以社区为基础的中心提供一系列性健康和生殖健康服务，并辅之以激励措施，可以增加对艾滋病毒状况的了解。
需要进一步的研究来改善其他服务的提供，包括与预防和护理服务的联系，以及获得避孕服务的机会。
数字
Table 4图1图2表1Fig 3Table 2Table 3Table 4图1图2表1
引文： Hensen B， Floyd S， Phiri MM， Schaap A， Sigande L， Simuyaba M， et al. （2023） 赞比亚卢萨卡以社区为基础、以同伴为主导的性健康和生殖健康服务对 15 至 24 岁青少年和年轻人艾滋病毒状况知识的影响：Yathu Yathu 整群随机试验。公共卫生图书馆医学20（4）： e1004203. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004203
学术编辑： Connie Celum，华盛顿大学，美国
收到： 七月 19， 2022;接受： 20月 2023， 21;发表： 2023月 <>， <>
版权所有： ? 2023 汉森等人。这是一篇根据知识共享署名许可条款分发的开放获取文章，该许可允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
数据可用性： 我们的数据可通过以下方式获得： https://doi.org/10.17037/DATA.00003310.
资金： 这项工作得到了医学研究委员会、国际发展部和国家卫生研究所的支持（医管局的批准号为MR/R022216/1）。资助者在研究设计、数据收集和分析、发表决定或手稿准备方面没有任何作用。
竞争利益： 提交人声明不存在相互竞争的利益。
缩写： 阿比姆， 青春期男孩和年轻男子;调整后公关， 调整后的患病率;AGYW， 青春期女孩和年轻妇女;艺术 抗逆转录病毒疗法;AYP， 青少年和年轻人;新冠肺炎-19， 2019年冠状病毒病;显像管， 整群随机试验;全面性教育， 全面的性教育;PPC， 预防积分卡;公关 患病率;准备 暴露前预防;性辐射， 性健康和生殖健康;VMMC， 自愿医疗男性包皮环切术
介绍
在整个撒哈拉以南非洲，15至24岁的青少年和年轻人（AYP）人口正在迅速增长。据估计，到2030年，15至24岁的青年将占非洲总人口的26%[1]。这一不断增长的人口面临着很高的HIV负担，尽管仅占人口的24%，但该地区的青春期女孩和年轻女性（AGYW）占2019年新发HIV感染的10%[2]。与老年人相比，青年获得HIV相关服务的机会有限，在整个HIV照护过程中结局较差，艾滋病仍然是青年死亡的主要原因[3，4]。在15至19岁的少女中，妊娠和分娩并发症是全球死亡的主要原因;2017年，撒哈拉以南非洲和南亚国家占全球孕产妇死亡的86%[5]。随着青年人口的增加，15-19岁少女意外怀孕或不合时宜的妊娠数量可能会增加[6]。更广泛地考虑HIV与性与生殖健康（SRH）之间的协同作用，将HIV服务的提供与更广泛的SRH服务相结合可能有助于满足AYP的SRH需求，并优化SRH服务的采用[7]。
在赞比亚，4年每1名000-15岁的未感染者中估计有24例新发HIV感染[2021]，在全球青年中发病率排名第七;赞比亚的HIV患病率也排名第七[8]。根据8年人口与健康调查，AGYW的HIV患病率为2018.5%，而青春期男孩和年轻男性为6.1%[8]。据估计，在过去9个月中，59%的女性和43%的男性青年进行了HIV检测，远低于12-72岁成年人的相应数字（分别为65%和25%）[29]。除了艾滋病毒的高负担外，赞比亚9年的青少年（11至15岁）生育率在全球排名第19位[2020];10年，2018%的青春期女孩报告一生至少怀孕29次，与1年的34%相比变化不大[1992]。然而，在卢萨卡，少女怀孕率大幅下降，从9年的31%降至1992年的15%[2018，9]。在11年至2020年期间，在全国范围内实施了控制2021年冠状病毒病（COVID-2019）传播的措施，包括保持身体距离、尽可能待在家里的命令以及对公共集会的限制。这些措施，加上对感染的恐惧和卫生机构强制性COVID-19检测的间接影响，可能进一步限制了青年获得现有的性健康和生殖健康服务的机会。
改善青年的性健康和生殖健康反映在可持续发展目标3的具体目标3.7中[12]，该目标旨在到2030年实现普遍获得性健康和生殖健康服务。由于青年得不到现有的性健康和生殖健康服务[13]，未能提高AYP中SRH服务的覆盖率可能意味着他们将继续经历不良的SRH结果，从而对不断增长的人口的身体，社会和经济发展产生影响。迄今为止，旨在提高青年SRH服务覆盖率的干预措施主要侧重于改善卫生机构中对青年友好的服务或以学校为基础的信息和教育[14，15]。有证据表明，改善卫生机构服务提供的干预措施与需求创造和/或校内教育相结合，对SRH知识和态度有影响[16，17]、自我报告的妊娠[16]和避孕套的使用[18]。此外，一项系统评价纳入了31项基于学校的干预措施，发现其对自我报告的安全套使用情况有影响[15]。肯尼亚是实施“梦想”伙伴关系的国家之一，一揽子干预措施包括在社区的“安全空间”向AGYW提供艾滋病毒检测服务;在社区的“安全空间”向AGYW提供艾滋病毒检测服务;在社区的“安全空间”向AGYW提供艾滋病毒检测服务;在社区的“安全空间”向AGYW提供艾滋病毒检测服务;在社区的“安全空间”向AGYW提供艾滋病毒检测服务;在社区的“安全空间”向AGYW提供艾滋病毒检测服务;在社区的“安全空间与未受邀参加DREAMS的AGYW相比，受邀参加DREAMS的AGYW对其HIV状况的了解要高得多[19]。然而，关于提高青年SRH服务覆盖率的干预措施的随机试验很少，评估校外社区策略影响的随机试验较少[14，15]。
呼吁青年有意义地参与研究，包括制定改善健康和福祉战略的研究，导致他们更多地参与;然而，青年参与设计和评估改善性健康和生殖健康的策略仍然有限[20-22]。改善青年的性健康和生殖健康结果需要满足青年需求和偏好的策略，这反过来又需要让他们参与服务的设计和提供[20]。因此，仍然需要证据证明与青年一起设计并由青年提供的战略是否可以补充现有的性健康和生殖健康服务，以解决现有系统的局限性。作为回应，在2018年至2019年期间，我们与青年共同设计了一项战略，为赞比亚卢萨卡15至24岁的AYP提供普遍、全面、基于社区和同伴主导的SRH服务[23]。该策略名为Yathu Yathu，建立在与AYP协商的基础上，以了解他们的需求、参与性研究以及通过HPTN-071（PopART）试验和嵌套P-ART-Y研究获得的经验教训[24，25]。这些研究发现，在家庭中向青少年提供普遍的艾滋病毒检测和治疗干预，联合国艾滋病规划署90-90-90目标的前90个（90%的艾滋病毒感染者知道自己的HIV阳性状态）几乎覆盖了青少年[25]，但在接触年轻男性方面存在差距，在维持青年服务高覆盖率方面存在挑战[23，26-28]。要实现联合国艾滋病规划署95-95-95目标（95%的艾滋病毒感染者知道自己的艾滋病毒阳性状况，95%的人知道自己的艾滋病毒阳性状态，95%的艾滋病毒阳性者接受治疗，实现病毒抑制）并实现消除艾滋病毒的目标，需要共同努力，通过艾滋病毒检测以及与治疗和预防服务挂钩，使AYP达到目标。
Yathu Yathu 将通过社区空间（枢纽）提供全面的 SRH 与预防点“忠诚度”卡系统相结合，以激励服务使用。作为社区层面的干预措施，Yathu Yathu的影响使用整群随机试验（CRT）设计进行评估。我们预计，为青年开发并由青年提供的综合性健康和生殖健康服务，包括艾滋病毒服务，加上激励措施，将促进AYP在实现修订后的联合国艾滋病规划署95-95-95目标方面取得进展，并支持AGYW获得避孕服务。在本文中，我们介绍了CRT的结果，以评估Yathu Yathu对HIV状态知识的主要结果的影响，以及它对次要HIV和SRH相关健康结果的影响，包括接受男性包皮环切术和满足计划生育服务的需求。
方法
该研究根据整群随机试验的CONSORT扩展（S1 CONSORT检查表）进行报告[29]。
学习地点
Yathu Yathu审判的细节详见其他专题[30]（见 https://researchonline.lshtm.ac.uk/id/eprint/4663006/）。简而言之，Yathu Yathu 是在赞比亚卢萨卡的两个城郊社区进行的平行臂 CRT。这两个社区都被纳入HPTN 2（PopART）试验，并接受了PopART干预。在071个社区中，21年至2015年，2018至2岁女性的艾滋病毒发病率约为每100人18例，24至0岁男性的艾滋病毒发病率约为每7人100.18例。
在这两个社区内，划定了2个人口规模大致相等的地理区域（集群）。在可能的情况下，标界遵循自然边界，包括主要道路。20个区中的每一个区估计约有20 2名350至15岁的青少年和青年。
研究设计和受试者
2019年20月至30月，在实施Yathu Yathu战略之前，对所有31个集群的所有家庭进行了普查。在人口普查期间，所有经点算的AYP都获得了预防积分卡（PPC）。在随机分配给Yathu Yathu试验组的区域中，AYP被告知，他们可以使用PPC收集积分，以便在其所在区域的中心或当地医疗机构获得SRH服务，并且这些积分可用于兑换奖励。在控制区，AYP被告知他们可以使用PPC收集积分，以便在当地医疗机构获得SRH服务，这些积分可用于兑换奖励。除了激励服务访问外，PPC数据还用于监测服务使用情况和估计服务覆盖范围[<>，<>]。
人口普查完成后，没有PPC的AYP仍然可以访问枢纽的服务，但不会添加到枚举列表中。由于无法准确核实AYP是否居住在控制区或干预区，因此列入枚举清单受到限制。因此，在研究期开始时列举的AYP形成了AYP的“封闭队列”，其中研究结果使用PPC数据和横断面“底线”调查进行测量。
随机化和掩蔽
我们使用按社区分层的限制性随机化来平衡2个试验组：在分娩的最后一年（2017年）参与PopART干预，在最后一年参与PopART干预的AYP的HIV状况知识，在最后一年参与PopART干预的AYP中接受HIV检测， 每个区域的平均AYP人口，以及从区域中心到当地卫生机构的距离[30]，并以20：1的分配比例将1个区域随机分配给Yathu Yathu或对照组。随机化是在与2个研究社区成员的公开仪式上完成的。随机分组的细节详见其他专题[30]。由于Yathu Yathu战略的性质，不可能掩盖研究社区或团队是否将区域分配给Yathu Yathu或控制部门。统计分析计划是在对为测量主要和次要结局而进行的横断面调查数据分析进行分析之前完成的。
程序——亚图亚图战略
在2019年2021月至10年2月期间，在1个随机选择的干预集群中实施了Yathu Yathu策略。Yathu Yathu 由两个关键组成部分组成：（1） 通过枢纽以社区为基础提供全面的 SRH 服务（图 2）;（30）鼓励服务使用的PPC。这些中心提供的服务包括：艾滋病毒检测，包括口服艾滋病毒自我检测，咨询和与艾滋病毒检测结果相适应的转诊，避孕药具（包括药丸和注射剂，转诊到卫生设施进行植入物和宫内节育器），避孕套的推广和分发，全面的性教育和寓教于乐课程（MTV Shuga和爱情游戏）[32，<>].Yathu Yathu 没有在中心现场提供暴露前预防 （PrEP）、抗逆转录病毒疗法 （ART） 或自愿男性包皮环切术 （VMMC） 服务，而是将 AYP 转介到当地卫生机构接受这些服务。
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图1. Yathu Yathu Hubs的图片。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004203.g001
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图2. 参与终端调查的流程图。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004203.g002
对于访问的每项服务，AYP都可以在其PPC上收集积分。然后，这些积分可用于“购买”奖励。奖励主要是与健康相关的物品，如牙膏、牙刷和肥皂，但也包括指甲油、理发师/美发师代金券和可重复使用的月经垫[30]。PPC的另一个优势是能够实时监测服务的采用，这有助于在试点阶段调整Yathu Yathu策略，随后不断调整和评估其对SRH服务吸收的影响[32]。除了提供服务和激励措施外，社区参与也是干预措施的一个组成部分。特别是，与父母和监护人（n=14）的社区对话会议对于告知他们活动并解决有关向青少年提供性健康和生殖健康服务的问题非常重要。
我们开发了一个逻辑模型，以告知我们预期Yathu Yathu如何影响主要和次要结局[30]。我们预计，由同伴支持工作者管理的青年友好中心将是AYP获取SRH服务和信息的可接受空间，他们将在中心获得积极的体验，从而更定期地出勤，并且激励措施将导致AYP更加重视SRH服务。嵌入式过程评估的结果将单独发布。
在实施期间，所有10个中心都在2020年19月至32月期间关闭，以应对COVID-32[1]。重新开放后，出于安全原因，通过枢纽提供的服务进行了修改。这些修改由研究小组决定并实施。进入中心之前需要戴口罩和洗手，取消了面对面的全面性教育（CSE），通过社交媒体平台提供课程，现场仅提供一对一服务，例如HIV检测和避孕药具[19]。32个月后，在与AYP和社区协商后，CSE得以恢复，但对每届会议可以参加的AYP人数有限制。COVID-<>的适应细节详见其他专题[<>]。
程序—端线横断面测量
Yathu Yathu 的影响是在 2021 年 15 月至 19 月期间进行的一项横断面调查中衡量的。在人口普查时，使用简单的随机抽样，按性别和年龄组（20至24岁或100至2岁）分层，为每个聚类选择约000个AYP（所有20个聚类中约4，30个AYP），15个年龄/性别组中每个目标样本量相等。调查细节详见其他专题[24];简而言之，AYP是从3至3岁的AYP名单中选出的，这些AYP在研究开始时被点算并给予PPC。在调查期间，研究人员访问了随机选择参与调查的个人的家庭，最多进行了<>次家庭访问。如果在<>次家庭访问后，选定的AYP未达到，则记录为未联系。
被联系并同意参与的AYP完成了一份问卷，其中包含以下问题：社会人口学和社会经济变量，对HIV状况的了解和HIV检测的接受情况，HIV治疗和预防服务的接受情况，酒精使用，避孕药具使用史和怀孕史，避孕套使用和希望量表（以衡量AYP对未来的期望）[33].问卷是在个人数字助理上完成的，并由研究助理管理。对于有关性行为的问题，AYP可以选择自行完成问题。作为调查的一部分，AYP提供了手指刺入HIV检测的机会，以了解其HIV状况。艾滋病毒检测是根据赞比亚国家准则进行的，由受过艾滋病毒检测培训的人员进行。使用第二次HIV检测对阳性检测结果进行确认性检测。由于艾滋病毒检测主要作为一项服务提供，不同意艾滋病毒检测的个人仍然有资格通过填写问卷参加调查。
主要和次要结局
CRT的主要结局是自我报告的HIV状态知识（过去12个月内自我报告的HIV阳性状态或HIV检测）。分母是参与调查并报告其艾滋病毒检测历史的AYP人数。分子是自我报告他们感染艾滋病毒或在过去12个月内检测出艾滋病毒阴性的AYP人数，结果是AYP知道其艾滋病毒状况的比例。
次要结局包括以下内容，均以比例衡量：（1）自Yathu Yathu首次实施以来获得VMMC服务的青春期男孩和年轻男性（ABYM）的比例，在实施Yathu Yathu之前未接受包皮环切术的人中的比例;（2）在过去12个月内报告使用过暴露前预防（PrEP）的个体比例，在自我报告为艾滋病毒阴性的人中;（3）报告他们目前正在接受抗逆转录病毒治疗的人的比例，在自我报告他们感染艾滋病毒的人中;（4）报告他们目前正在使用避孕方法的AGYW比例，其中报告他们在过去12个月内有性伴侣并且他们不想要（更多）孩子或他们想推迟生育1至2年或他们不确定何时想要孩子的人;（5）在过去6个月和过去12个月内报告分娩的所有AGYW的比例，总体上和限制那些报告曾经发生过性行为的人。
另一个次要结局是使用PPC数据衡量的关键SRH服务的覆盖率。这一关键的次要结局，以及有关覆盖率和访问服务的数据，将在MP和AS牵头的手稿中报告[31]。
数据分析
如其他部分所述[30]，该研究在比较Yathu Yathu组和对照组时，发现AYP与主要结局的比例存在约15%的差异。对于每组10个簇，我们使用了“两阶段”整群分析方法，适用于每臂<15个簇的CRT分析[34-36]。
我们的分析是前瞻性设计的，分3个步骤进行[30]。首先，我们描述了集群和个人层面的研究参与情况，以及参与调查的AYP的特征。总体而言，按试验组，我们描述了接触的个人数量和比例;在未联系的个人中，我们描述了未联系他们的原因;在联系的人中，我们描述了同意参与调查的人数和百分比。我们评估了试验组在教育和婚姻状况方面是否平衡，因为在对Yathu Yathu试点数据的分析中发现这些特征与HIV检测服务的接受有关[37]。在存在不平衡的情况下，在敏感性分析中对这些变量进行调整，如下所述。随后，我们通过试验组在调查参与者中描述了由于Yathu Yathu干预而预计不会改变的特征，包括年龄，性别，教育，婚姻状况和家庭经济状况。
其次，对于20个集群中的每一个，都计算了了解其艾滋病毒状况的调查答卷人的比例。我们使用算术和几何手段计算了每个试验组报告其HIV状况知识的个体的集群特定比例的平均值。我们还估计了变异系数（k）。接下来，我们计算了患病率（PR），根据每个试验组的几何平均值之比，将Yathu Yathu组与对照组进行比较。为了在“未调整”分析中正式比较试验组，我们在试验组和社区上拟合了对数（集群水平比例）的线性回归模型，以获得将Yathu Yathu组与对照组进行比较的对数（PR）和相应的95%置信区间。
在第三步中，我们遵循两阶段程序对CRT进行分析，每组<15个集群，以调整试验组在调查受试者性别和年龄组中的任何不平衡（以及在敏感性分析中，针对其他个体水平特征）[34-36]。在第1阶段，将逻辑回归模型（包括社区）和年龄组（4至15岁或19至20岁）和性别的24种组合拟合到个人水平的数据中。使用这个模型，我们预测了每个人知道其HIV状态的概率，在Yathu Yathu干预无效的零假设下。我们按聚类汇总了这些个体水平的概率，以估计在零假设下了解其HIV状态的个体的集群特定预期数量。在第2阶段，对于每个聚类，我们计算了观察到的（O）与已知其HIV状态（O / E）的预期（E）个体数的比率，并将log（比率-残差）计算为log（O / E）。然后，我们在试验组和社区上拟合log（O / E）的线性回归模型，以获得比较Yathu Yathu和对照试验组的PR，并根据社区，性别和年龄组进行调整。
我们使用相同的方法来比较两个试验组之间的次要结局。我们还对2个性别和年龄组组合（4至15岁和19至20岁的男性和女性）进行了预先指定的亚组分析。重复上述两阶段分析，但在第一阶段没有调整性别或年龄组。对于主要结局，为了探讨是否有按年龄和性别划分的互动的统计证据，我们进行了互动测试。
敏感性分析
我们对HIV状态知识的主要结局进行了2项敏感性分析。首先，我们遵循了与所述相同的分析策略，但我们调整了教育程度和婚姻状况，因为发现这些与研究试点阶段的HIV检测史有关[37]。为了考虑控制臂中的任何潜在污染，第二次灵敏度分析遵循上述相同步骤。然而，在对照组别中，被归类为知道其艾滋病毒状况并报告访问Yathu Yathu中心的个人被归类为不知道其艾滋病毒状况（除了在实施Yathu Yathu之前自我报告知道其艾滋病毒阳性状态的个人），假设如果没有Yathu Yathu，他们不会获得艾滋病毒检测服务。
最后，我们进行了事后分析，比较了对照组中的AYP与干预组中报告曾经参加过Yathu Yathu中心的AYP子集和/或从PPC数据中有证据表明他们访问了Yathu Yathu服务的次要结局。
道德声明
赞比亚大学生物医学研究伦理委员会（UNZA BREC;参考编号007-04-19）和伦敦卫生与热带医学学院（参考编号17104）批准了Yathu Yathu CRT。所有AYP都被要求获得书面知情同意以参与终端调查。UNZA BREC和LSHTM批准了对18岁以下AYP的父母同意，因为父母/监护人在枚举和PPC分发期间提供了同意，并且在同一社区进行的P-ART-Y研究中，CAB和aCAB成员要求放弃父母的同意。该研究得到了赞比亚国家卫生研究局的批准。
试验注册号为：NCT04060420 https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04060420;和ISRCTN75609016;https://doi.org/10.1186/ISRCTN75609016。
结果
总体而言，在40个研究集群中列举了864，20个AYP（干预组20，772个，对照组20，092个）。在这些AYP中，29，370人（71.9%）同意通过接受PPC参与Yathu Yathu（14，872人，71.6%，干预，14，498人，72.2%，对照）。在随机分配到Yathu Yathu干预的所有10个集群中，建立了一个中心，并按计划提供了SRH服务。
对于末端横断面调查，尝试在干预中联系1，602名AYP，在对照区联系1，558名AYP。总体而言，1，990名AYP同意参加调查，各试验组的同意相似（在所有尝试接触的AYP中，63%同意参与）。在随机选择参与的AYP中，四分之一（n = 767）已搬出他们被点算的社区或区域，此外，约有12%（n = 388）无法联系。然而，这些比例在试验组中是平衡的（图2）。一名参与调查但缺少年龄和性别数据的人被排除在分析之外。
在同意参与调查的AYP中（N = 1，989），试验组按年龄组和性别以及目前的婚姻和就业状况进行平衡（表1）。一半（n = 996）调查参与者是男性，一半（n = 1，000）在PPC分布时年龄在15至19岁之间，遵循按性别和年龄组分层的抽样设计。大多数参与者（80%; n = 1，597）是单身，从未结婚，30%（n = 604）目前有工作。在教育方面，试验组之间几乎没有不平衡，尽管对照组中AYP的比例高于干预组（分别为34.5%，n = 341和28.2%，n = 282）。
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表 1. 2021 年按手臂分列的参与底线调查的青少年和年轻人的主要人口统计特征。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004203.t001
在干预区，83.3%（n = 835;区域范围59.6%至94.0%）的AYP报告曾经参加过Yathu Yathu中心，而对照区的AYP为6.0%（n = 57;区域范围0%至23.0%）。在干预区内报告曾经参加过中心的AYP中，25.4%（n = 212）参加过一次，15.4%（n = 129）参加两次，7.5%（n = 63）参加过3次，几乎一半（46.6%;n = 389）出席超过3次。
对了解艾滋病毒状况的影响
实施期后，干预区对艾滋病毒状况的了解范围为63.6%至81.2%，对照区为35.4%至63.0%（图3），干预组社区的估计变异系数k为0.02，对照组社区为0.11。总体而言，干预组中73.3%（n = 735/1，002）的AYP知道其HIV状况，而对照组中为48.4%（n = 479/987）（调整患病率（adjPR）= 1.53 95%CI 1.36，1.72;< 0.001;表 2）。患病率及其95%置信区间相同，但未调整年龄和性别。结果因年龄和性别而异（表2）。然而，有证据表明，干预对15至19岁青少年的影响大于20至24岁的青少年（p = 0.006，相互作用测试）;特别是在15至19岁的青春期男孩中（P = 0.001，相互作用测试，比较青春期男孩与其他个体的干预效果）。在干预组中，62.2%（n = 155/250）的青春期男孩报告知道自己的HIV状况，而对照组中为27.9%（n = 70/249）（PR = 2.37 95%CI 1.77，3.17;p < 0.001）。
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图3. 点图显示干预组和对照组中每个聚类中HIV状态的知识。
（注意：此处显示右侧的点以避免重叠，因为它们与其他点的百分比相同）。
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表 2. 2021年按手臂分列的青少年和年轻人艾滋病毒状况知识。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004203.t002
对暴露前预防（PrEP）使用、VMMC的摄取和当前抗逆转录病毒治疗使用的影响
在AYP自我报告检测中，在最后一次HIV检测中呈阴性，与对照组相比，干预组听说过PrEP的比例更高（37.9%对29.4%;p = 0.05）。然而，两个试验组的使用率都很低。总体而言，只有5%（n=29）的AYP报告曾服用过PrEP，0.4%（n=7）报告在过去12个月内服用过PrEP（表3）。
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表 3. 亚图·亚图对艾滋病毒预防和治疗服务接受的影响，2021年。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004203.t003
总体而言，46.8%（n = 460/983）的ABYM报告曾经接受过包皮环切术。在实施Yathu Yathu（N = 593）之前未进行包皮环切的ABYM中，没有证据表明试验组在接受VMMC服务方面存在差异，干预中ABYM的9.8%（n = 27/289）和对照组中的11.2%（n = 33/304）报告自实施Yathu Yathu以来进行了包皮环切（adjPR = 0.90 95% CI 0.46， 1.78;p = 0.76）。
在报告接受过艾滋病毒检测的1，802名AYP中，2.7%自我报告感染艾滋病毒（干预组n = 28（2.8%），对照组n = 20（2.0%）。按性别划分，3.8%（n = 35/922）的AGYW和1.5%（n = 13/880）的ABYM报告感染了艾滋病毒。在这些AYP中，几乎所有（94%;n = 45/48）目前正在服用抗逆转录病毒治疗，没有证据表明试验组之间的当前使用情况存在差异（表3）。
对避孕套使用、满足避孕服务需求和怀孕的影响
在所有AYP中，75.7%（n = 1，505）报告曾经发生过性行为，其中73.4%（n = 1，105）报告在过去12个月内发生过性行为。干预组和对照组报告在过去12个月内发生过性行为的AYP百分比相似（分别为74.8%和71.7%）。在这些AYP中，没有证据表明Yathu Yathu对最后一次性行为时使用安全套有影响（分别为40.4%，n = 231/566和41.5%，n = 221 /538，adjPR = 0.97 95%CI 0.80，1.18;表 4）。结果按性别相似（表4）;然而，避孕套的使用因性别和年龄而异，20至24岁妇女的使用率最低。
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表 4. Yathu Yathu 对 AGYW 获得避孕药具和预防怀孕的影响，2021 年。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004203.t004
超过四分之三（79.0%;n = 787/996）的AGYW报告曾经发生过性行为，其中78.5%（n = 618）报告在过去12个月内发生过性行为。近20%（18.0%）的AGYW还表示希望在一年内生一个/另一个孩子。在过去12个月内报告性行为并希望等待生另一个孩子或不想再生一个孩子（或不确定何时想要孩子）的AGYW中，约60%报告目前使用避孕药具，试验组之间在满足需求方面没有差异（60.1%，n = 148/249对59.7%， n = 155/258;调整后PR = 1.02 95% CI 0.79， 1.31;p = 0.89;表 4）。
在报告曾经发生过性行为的AGYW中，没有证据表明Yathu Yathu对分娩有影响。在两个试验组中，大约12%的AGYW报告在过去12个月内出生（分别为12.6%，n = 62/494和12.4%，n = 61 /493;adjPR = 1.02;95%CI 0.60，1.72，p = 0.95）。按年龄组分层时，比较过去12个月满足避孕药具需求试验组和分娩的流行率相似，尽管年轻女性的每种结局的比例都高于青春期女孩（表4）。
敏感性分析
敏感性分析的结果与主要分析（S1和S2表）的结果相似。
讨论
与对照组相比，向AYP提供基于社区的，同伴主导的和激励性的SRH服务在增加对艾滋病毒状况的了解方面是有效的，在15至19岁的青春期男孩中效果最大。尽管对这一主要结局影响很大，但没有证据表明与艾滋病毒预防或护理服务的联系有影响，也没有证据表明AGYW对避孕服务或分娩的需求有影响。我们的研究结果表明，Yathu Yathu为通过HIV检测服务接触AYP提供了重要机会。需要作出更多努力，将增加对艾滋病毒状况的了解转化为与艾滋病毒预防和护理服务的更好联系，并增加AGYW对避孕服务的满足需求。
通过Yathu Yathu战略提供艾滋病毒检测服务对检测的接受产生了重大影响。这与P-ART-Y研究的结果一致，该研究纳入了2个Yathu Yathu研究社区，结果显示，接受上门HIV检测服务的青少年对HIV状态的了解显著增加[25]。我们的发现也与肯尼亚DREAMS伙伴关系的影响评估研究一致，其中被邀请参加DREAMS的AGYW在社区的“安全空间”提供艾滋病毒检测[19]，以及南非的一项观察性案例研究[38]，该研究评估了通过奖励激励的青年中心向AYP提供SRH服务（包括袜子， 笔和计算机时间）。与这两项研究一致，我们的研究结果还表明，青少年的影响大于年轻人，尤其是青春期男孩。向青春期男孩提供艾滋病毒检测服务提供了一个重要机会，可以向男孩宣传性健康和生殖健康，将他们转介到VMMC服务;由于男性检测HIV的可能性低于女性[2，39]，早期接触HIV检测服务可能有助于克服男性中观察到的一些HIV检测障碍，包括恐惧[40]可能会鼓励成年期更频繁的HIV检测。青少年比年轻人更容易在经济上依赖;奖励制度可能会吸引他们，因为它提供了一个机会来访问否则他们无法获得的产品。提供这些产品可能会鼓励青少年（他们不太可能认为性健康和生殖健康服务对他们很重要）更加重视这些服务。
艾滋病毒检测是进入艾滋病毒护理连续体或艾滋病毒预防服务的关键第一步。尽管消除了艾滋病毒预防服务的障碍，包括卫生设施缺乏对青年友好的服务，但我们发现这些服务的采用没有影响。在少数自我报告其HIV阳性状态的AYP中，ART的覆盖率在两个试验组中都很高，这表明目前的ART服务对于知道其HIV阳性状态的年轻人表现良好。我们的研究结果与2016年基于人群的影响评估（80%）中报告的研究结果相似，但高于[42]。这些发现可能反映了随着时间的推移，AYP对ART的获取有所改善，但也反映了PopART和P-ART-Y研究对ART获取的影响以及社区层面对AYP获取ART重要性的看法[43]。Yathu Yathu模型仍然可以补充现有的治疗服务，为依从性和过渡到以成人为中心的护理提供支持[44]。
很少有AYP报告曾经使用过PrEP。 使用率低可能部分归因于Yathu Yathu与卫生机构之间的转诊机制薄弱，卫生机构对PrEP的交付不良或潜在使用者对PrEP的接受度低。由于AYP中现有卫生服务的障碍已经确立[45，46]使用率低，也可能归因于一般进入卫生设施的障碍。Yathu Yathu中心的工作人员没有直接向AYP提供PrEP，而是根据他们的HIV检测结果向AYP提供咨询，并将他们转介到医疗机构进行PrEP。直接提供现场启动PrEP到AYP检测HIV阴性可能会导致使用增加。津巴布韦一项针对易年轻女性的研究发现，PrEP的使用与PrEP的积极提供有关[47]。在肯尼亚，来自89个提供PrEP的地点的规划数据发现，很少有AGYW被筛选出符合PrEP资格，这意味着他们没有获得PrEP[48]。有证据表明注射PrEP有效[49]，并推荐使用达匹韦林环，随后批准在南非使用，未来的研究应探讨是否告知AYP不同配方的PrEP[50]。此外，应通过叙述使用PrEP的潜在收益来促进PrEP[51]，例如控制健康[52]。除了直接提供现场启动PrEP和有关PrEP的准确信息外，这可以通过Yathu Yathu模型转化为更高的吸收率。
大多数报告接受过包皮环切术的ABYM在实施Yathu Yathu之前都接受了包皮环切术，这可能反映了卫生部于2007年发起的全国VMMC运动，并于2015年扩大规模[53]。到2020年，目标是通过VMMC服务覆盖约2万10至49岁的男孩和男性[54]。进行了10万例包皮环切术，大多数为19-55岁的男孩[56]。研究表明，与男孩相比，提高年轻男性VMMC的覆盖率尤其具有挑战性[57]。为了扩大覆盖率，可能需要更深入地宣传VMMC和现场服务的益处，以使ABYM不太确定包皮环切术的潜在HIV预防和其他健康相关益处[15]。在我们的研究中，三分之一的ABYM曾经发生过性行为的人在15岁时报告了他们的第一次性经历。Yathu Yathu战略的未来实施应考虑为<>岁以下的男孩提供选定的性健康和生殖健康服务，并在现场提供VMMC。
我们没有发现任何证据表明Yathu Yathu在最后一次性行为中增加了安全套的使用。避孕套的使用受多种因素影响[58];一项对23项研究的系统评价表明，建议与固定伴侣使用安全套会引起信任问题，避孕套被认为会降低性快感，尤其是男性[58]。对于AGYW来说，协商使用避孕套可能具有挑战性，特别是在他们关系中存在权力失衡的情况下[59]。提供关于避孕套以及避孕套使用和分发避孕套的信息可能不足以改变影响避孕套使用的这些更广泛的结构性因素。20至24岁妇女避孕套使用率低也可能反映了生育愿望和期望。同样，我们没有发现对满足避孕药具需求或出生率有影响的证据。由于中心在3年年中因COVID-19而关闭了2020个月，并且在2020年至2021年期间中心和卫生设施的口服避孕药缺货，一些AGYW可能停止使用激素避孕药，特别是避孕药，随后对将始终如一地提供服务失去了信心。没有效果也可能反映了围绕妊娠和生育的规范，这些规范很复杂，Yathu Yathu在相对较短的实施期内不太可能改变[60]。Yathu Yathu的一个组成部分是社区动员，以解决与AYP获得避孕套和避孕药具有关的规范，这些规范预计将阻碍服务使用。早期的经验表明，这些动员活动不足以改变这些规范。作为回应，后来采用社区对话方法，讨论社区对意外妊娠发生率高的情况下AYP避孕服务需求的看法[61]。
我们的试验有局限性。由于搬家（35年搬出他们居住的区域或离开社区）或在调查时无法联系到随机选择参与底线调查的大约2019%的AYP无法联系。如果与调查参与者相比，这些人或多或少可能知道他们的艾滋病毒状况，例如，如果流动个体比稳定的居民更不可能进入Yathu Yathu中心，我们的研究结果可能是有偏差的。然而，由于试验组之间在我们的主要结局中差异很大，即使这些个体（无法联系到）被纳入调查，我们仍然可能确定干预效果。此外，仍然居住在其地区并因此有资格参与调查的AYP参与调查的比例很高，并且在两个研究组中相似。
尽管我们担心我们的试验可能会受到污染，但控制区的AYP能够访问干预区枢纽的服务，但我们发现几乎没有证据表明控制区的AYP参加了枢纽。我们所有的结局都是基于自我报告，并受到社会期望偏差的影响。Yathu Yathu组的反应可能更容易受到这种偏见的影响，因为AYP通过Yathu Yathu了解到HIV检测的重要性。进行调查的团队与提供服务的团队不同，AYP不知道试验的主要结果，两者都应该限制这种偏倚。亚图的交付 亚图受到 COVID-19 的影响，实施停止了 3 个月，2020 年 19 月之后，实施了调整，以限制在任何给定时间允许参加中心的人数。这些限制、AYP对中心是否会永久关闭的不确定性以及对中心感染COVID-<>的恐惧可能降低了AYP访问Yathu Yathu服务的意愿和能力，并可能对我们的研究结果产生影响。在没有大流行的情况下，我们可能会观察到更高的服务使用率和Yathu Yathu对次要结局的更大影响。
尽管存在局限性，Yathu Yathu对艾滋病毒状况的了解产生了很大的影响，并达到了参与终端调查的很大一部分AYP。由于青少年在获得卫生设施方面尤其遇到障碍，并且鉴于观察到对年轻男性艾滋病毒状况的了解有很大的影响，应通过社区中心向青少年提供HTS，并考虑在卫生设施无法覆盖年轻男性的环境中。对次要结局缺乏影响，其中许多反映了通过与卫生设施挂钩提供的服务，这可能反映了进入卫生设施的已知障碍;研究结果与马拉维的一项研究相似，该研究发现，通过青年友好型服务提供SRH服务时，SRH服务的使用率更高[62]。需要进行实施研究，以评估现场提供暴露前预防（PrEP）和VMMC是否会增加服务使用，环境在多大程度上影响AYP进入和使用中心，特别是避孕服务，以及如何改变规范以支持AYP继续和增加使用性健康和生殖健康服务。此外，应考虑研究该模式的长期可持续性以及整合其他健康结果服务的可行性，包括对精神卫生的支持。
我们的 CRT 提供了严格的证据，证明即使在大流行的背景下，由同行提供基于社区、同行主导和激励的 SRH 服务也是可行的。我们表明，该策略达到了AYP的高比例，并且在提高现有卫生服务不足人群对艾滋病毒状况的了解方面非常有效。即使在COVID-19的背景下，基本的SRH服务也继续通过Yathu Yathu提供，并适应实施[32]。我们认为这些发现可以推广到艾滋病毒流行率高的地区和已知AYP获得性健康和生殖健康服务较少的地区，以及以前接触过以社区为基础的艾滋病毒检测服务的地区。关键的下一步是估计该战略的成本效益，并实施和评估Yathu Yathu的简化迭代，更加强调艾滋病毒检测后与服务的联系，以便对AYP的健康和福祉产生更大的影响。
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3方法：试制X4方法：参与者X5方法：干预X6（方法，段10k6方法：结果X7方法：样本量X8-10方法：随机化X11方法：致盲X12方法：统计方法X13结果：参与者流X14结果：招聘X15结果：基线数据X16结果：分析的数字X成果：成果和估计X18结果：辅助分析X19结果：危害X20讨论：限制X21讨论：泛化性X13-14（讨论，第7段）其他信息：注册24其他信息：协议X25其他信息：资金X*审判中受情有可原情况直接影响或改变的方面，而不是在调查人员、担保人或资助者的控制下。**研究调查人员、申办者或资助者修改试验的各个方面，以回应情有可原或管理对试验的直接影响。
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