《中国医学人文》杂志论文发表-浅析膝关节损伤三联征的伤残等级评定

摘要：膝关节损伤是一种常见的运动损伤，随着我国机动车普及率提高，人口老龄化进程加快，膝关节损伤发生率呈逐年上升趋势。膝关节损伤对人体的影响包括：急性损伤、慢性功能性损伤等。临床表现方面，急性损伤常表现为畸形、活动受限、疼痛、关节肿胀等；慢性功能性损伤常表现为膝关节疼痛、活动受限进行性加重等；创伤性伤害常见于膝内翻畸形、半月板损伤等。膝关节损伤三联征是指外力超过保护膝关节、限制膝关节过度外翻旋转的内侧结构作用力时,会依次产生内侧副韧带损伤、内侧半月板损伤以及前交叉韧带的损伤。正是由于膝关节的这些特点和重要性,在法医临床学实践中遇到的对其伤残等级评定的解读较多,同时鉴于膝关节结构的复杂性、功能的重要性,涉及膝关节损伤三联征伤残等级评定的检查方法及伤病关系分析在法医学实践中比较难把握。本文就三联征损伤的各种相关因素进行分析,为膝关节损伤三联征的伤残等级评定提供参考。

关键词:膝关节损伤;三联征;伤残等级;等级评定

一、膝关节损伤的原因、类型:

膝关节损伤的原因有很多,由于姿势、外伤等原因导致膝关节内外翻、左右侧翻或前屈伸畸形等。在运动中,膝关节受到外界和自身机械力干扰并造成一系列损伤[1]。膝关节损伤主要类型有:1、半月板损伤[2]:由于半月板增生、炎症、钙化等原因,使半月板的表面及边缘出现异常改变及增生。2、交叉韧带损伤[3]:交叉韧带损伤是一种急性损伤,是最常见的膝关节损伤之一。3、髌骨损伤:髌骨半脱位、髌骨周围韧带损伤、髌骨滑膜炎。4、膝关节不稳:股骨外翻、内翻或外翻畸形引起膝关节不稳,可导致膝关节旋转功能障碍。5、膝内翻畸形:即胫骨内翻畸形,可导致胫骨近端旋转不良造成患者症状加重;6、膝关节半脱位:这类病人因受外力影响造成关节活动范围受限,如跑步时膝关节过度屈曲会引起半脱位。7、膝关节内侧副韧带损伤:膝关节内侧副韧带是膝关节外侧的最大、最重要的稳定性结构之一,当膝关节的屈伸活动超过一定范围时内侧副韧带就会发生松弛。而膝关节损伤三联征就是内侧副韧带损伤、内侧半月板损伤以及前交叉韧带的损伤以此发生,对伤者产生了巨大的影响。

二、膝关节损伤三联征的损伤特点:

1、韧带损伤:

膝关节损伤三联征的韧带损伤主要包括两种,第一种是内侧副韧带的损伤:当膝关节的屈伸活动超过一定范围时内侧副韧带就会发生松弛。内侧副韧带不仅能稳定膝关节的稳定性,而且能加强膝关节周围软组织的力量和稳定性,对维持膝关节屈伸活动度和关节稳定性至关重要。膝关节内侧副韧带是由股四头肌和腘绳肌共同作用而成的,损伤可导致股四头肌收缩和副韧带松弛,最终导致胫骨关节炎,进而可能带来半月板的损伤。第二种是前交叉韧带的损伤:常发生于膝关节过度屈曲时。关节内的异常活动可以导致膝关节出现过度运动,也可以导致韧带结构的破坏。

2、半月板损伤

膝关节损伤三联征除了内侧副韧带和前交叉韧带的损伤以外,就是膝关节内侧半月板的损伤。膝关节具有非常重要的作用:首先,半月板还可以保护膝关节周围的软组织,避免关节的过度摩擦造成的损伤和磨损。其次,半月板可以将关节内的压力传递给膝关节周围的组织以及关节液,减少关节液的凝固时间。

三、膝关节损伤三联征的检查方法

在韧带损伤时,法医临床学检查包括抽屉试验、浮髌试验、侧方分离试验等。但是目前认为影像学检查中核磁共振对于韧带的损伤是十分敏感的,可以对膝关节的软组织和韧带进行系统、全面的检查,准确率可达90%以上,一般在T1加权成像上韧带损伤为低信号或高低混杂信号,T2加权成像上呈高信号,脂肪抑制成像同样也为高信号。无论是内侧副韧带还是前交叉韧带的损伤都能通过核磁共振检查清晰的显示,所以通过磁共振检查结果可以为法医学实践中膝关节损伤三联征的伤残等级评定提供十分重要的依据。

而在半月板损伤时同样可以通过核磁共振检查对其进行评定,有时还需要辅助以关节镜的检查。但是核磁共振相较于X线DR摄影或者CT扫描,仍然是检查半月板损伤最有价值的影像学检查,准确率甚至高于韧带损伤。正常的半月板在核磁共振的检查中的表现是信号一致的,无低或者高信号出现,半月板损伤后会出现与正常半月板十分不同的信号,例如会出现异常的低信号,在低信号区域内还会出现不同形状的其他信号影[1]。但是核磁共振表现上,半月板损伤需要和半月板退行性病变相互鉴别诊断[4],两者的核磁共振表现有些类似。而关节镜的检查则有利于辅助半月板损伤的诊断,关节镜可以见到本来锐利的半月板边缘变得十分毛糙,并且颜色由白变黄,弹性消失或者减弱[5]。

四、膝关节损伤三联征的伤残等级评定

对于膝关节损伤三联征中,由于伴随着多种韧带和半月板的损伤[6],其致残程度一般高于普通膝关节损伤等级的评定。有观点认为，应考虑行走负重或关节稳定性等因素进行综合评定，不宜仅参考关节活动度，但鉴定标准无具体规定[7]。相较于《人体损伤致残程度分级》中四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上的要求，该观点降低了对膝关节活动度丧失的要求，但对损伤基础（交叉韧带、侧副韧带、半月板）、损伤程度（需经手术治疗）作出了明确强调。业内对该条款的解读存在部分分歧：一是损伤基础中半月板撕裂的同时交叉韧带、侧副韧带的损伤是否应同时存在抑或满足其中之一即可认定，二是关于损伤程度分级指南释义的需经手术治疗放宽为可进行相应非手术治疗。因而体现出在分级标准的基础上,对三联征进行标准化细分的必要性:1、三级损伤:严重程度相对较轻且无并发症者,通常表现为:功能恢复差、生活自理能力丧失等。2、二级损伤:膝关节损伤三联征后,一般表现为:肢体功能障碍、需要长期服药、长期治疗的。3一级损伤:肢体功能无法恢复甚至完全丧失者,严重影响以后的生活。另一种方法可以根据手术治疗的效果进行划分:将膝关节损伤三联征分为一级、二级、三级。一级发生时损伤严重,经手术治疗后的效果不佳或无法明显改善的;二级是严重损伤手术治疗恢复一般的;三级发生时疼痛明显,通过手术及其他治疗已达到相对较好的效果。

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[3]辜刘伟,周霖,庹伟,刘德森,杨阳,曹洪.一期缝合修复术与保留残端重建术治疗急性前交叉韧带损伤疗效的Meta分析[J].湖北医药学院学报,2021,40(04):382-390.DOI:10.13819/j.issn.2096-708X.2021.04.012.

[4]尚卫国,谭沛.超声与MRI鉴别诊断退行性膝关节炎与类风湿性膝关节炎的价值[J].海南医学,2019,30(18):2408-2412.

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[6]丁明,张春礼.内侧副韧带松解技术在内侧室狭窄的膝关节镜手术中的应用[J].中国微创外科杂志,2016,16(02):177-180.

[7]宰超,张玲莉,何方刚.133例膝关节损伤的法医学鉴定分析[J].法医学杂