《保健文汇杂志期刊论文发表》-案例分析：分析1例交通事故致自体肾移植伤残鉴定
摘要：随着社会的快速发展，人们生活水平不断提高，私家车的数量在不断增长，与此同时，交通事故的发生几率也就越来越大了，交通事故会对人们造成不同程度的损伤，经常会出现伤残情况，本文主要分析的是交通事故致自体肾移植伤残鉴定。
关键词：交通事故；自体肾移植；伤残鉴定
在临床上自体肾移植和肾移植是有差距的，自体肾移植不需要长时间的进行免疫抑制治疗，除此之外，患者的肾功能也处于正常状态。在交通事故中发生意外的患者一般泌尿系统不会出现太大的问题，因此，交通事故致自体肾移植伤残在临床上是非常罕见的，笔者前一阶段接触到了这类病例，就想要进行深入的分析，现研究内容如下。
1案例
1.1一般资料
参与本次研究的1例交通事故致自体肾移植伤残是张某，年龄在25岁，2021年1月在路口发生车祸从而导致自体肾移植伤残，在车祸后先进入一所医院进行治疗，后因治疗效果不理想最终转入a院，在转入a院治疗前分别经过：左肾自体移植、左侧输尿管插管造影、膀胱镜检查、左侧肾周尿性囊肿切除、左侧肾周粘连分离、左肾破裂修补以及左肾固定术等治疗手段。a院医生经过讨论决定给患者进行分肾功能检查，医生并不清楚自体移植肾功能的真实情况。
患者最终被诊断为左侧输尿管断裂，左侧肋骨骨折及骨盆多发骨折，在经过一段时间的治疗后仍然出现了继发性左肾积水及左肾周尿性囊肿。之后a院医生对患者进行临床自体肾移植术，鉴定时肾功能在正常水平范围内，对比《人体损伤致残程度分级》条款，自体肾移植就字面理解伤残鉴定结果显示患者已经构成人体损伤五级残疾。除此之外，交通事故受伤的被鉴定人不能够提供伤后完整的肋骨骨折及骨盆骨折的影像学资料，因此，鉴定人员没有办法明确肋骨骨折根数以及判断患者是否存在骨盆畸形愈合。在进行分肾功能检查过程中还可以行肾动态显像检查，通过了解肾小球滤过率及肾有效血浆流量明确自体移植肾功能情况。经过研究发现患者自体肾移植术后约有百分之八的自体肾出现无功能状态，如果患者出现自体肾移植后无功能，就可以比照相关资料上所显示的数据“一侧肾切除术后”评定为七级残疾。
1.2患者具体病史
患者在2021年1月进入离车祸最近的一所医院进行救治，在进入医院的治疗的时间段出现下肢疼痛，畸形并伴有胸部和腹部两处疼痛，进入医院后经过医生检查患者在进入医院前和进入医院后神智正常，进入医院检查发现患者左侧胸廓挤压体征为阳性，轻轻按压患者腹部，患者腹部呈现平软状态，按压过程中没有出现按压痛以及反跳痛的情况，医生在检查患者身体的时候发现患者左大腿外伤致短缩畸形，除此之外，在左大腿后部的肌群和肌腱都有明显的拉伤，左腿的肌反射处于正常状态，经检测得出患者双侧巴宾斯基呈现出阴性。
患者在这家医院治疗过程中进行了左大腿清创，负压封闭引流术止血，患者在结束手术后转入ICU进行观察。左肾自体移植、左侧输尿管插管造影、膀胱镜检查、左侧肾周尿性囊肿切除、左侧肾周粘连分离、左肾破裂修补以及左肾固定术等治疗手段都是患者在医院所进行的。观察一段时间后患者整体的情况没有发生变化，家属就开始联系其他医院在出院时医院给出的诊断说明是左侧盆骨骨折和左侧股骨骨折以及所大腿水平的后部肌肉群和机电群拉伤。笔者查阅相关医院证明说到患者如果进行左侧股骨干骨折切开复位内固定加上清创VSD术，需要在术后进行相对的治疗否则患者的病症不会出现良好的状况。
该患者于同年的9月进入a院进行治疗，入院后医护人员首先对患者进行胸部和腹部的CT检查，检查后发现患者左侧包裹性液体气胸，与在之前医院所检查的CT对比结果来看，患者左侧包裹性液体气胸有了明显的好转，但左侧肺气肿和右肺下叶背侧病灶的状况没有发生实质上的改变，
经过医生检查发现患者左肾明显出现增大的趋势，除此之外还伴有左侧肾积水，左侧肾周包裹性积液，积液与左侧输尿管关系密切，左侧肾周脂肪及肾筋膜增厚;左侧胸腹壁软组织肿胀。一周后检查患者的静脉肾盂造影示，检查结果显示患者的左侧肾盂和肾盏都有扩张积水的现象，但患者左侧的输尿管并无异样。患者进入a院半个月后又进行了B超检查，结果发现患者左肾积水，左侧肾周积液(似与输尿管相通)。入院一个月后患者的尿肌酐为913 umol/L。患者有尿外渗﹑输尿管损伤及肾积水，目前患者身体体征已经符合手术标准。在患者进行影像学检查时，结果显示患者的左侧输尿管出现断裂，远端断裂处闭锁，没有造影剂外溢，远端断裂口位于腰3中段水平(左侧肾门位于胸12水平)，除此之外，还发现患者左侧肾周有明显的粘连，下极尿性囊肿形成。术中切除下极尿性囊肿，离断肾动静脉，取出左肾。专用灌洗液冲洗后，将左肾动脉与左骼内动脉端端吻合，左肾静脉与骼外静脉端侧吻合，大口斜面吻合肾盂输尿管，放置F5双J管，肾窝引流﹑盆腔引流还需要管各1条。术后行抗感染﹑止血等治疗。出院诊断:左侧输尿管破裂等。出院时患者一般情况良好，无胸闷、气急，无尿频、尿急，无排尿困难，腹部切口愈合良好。
患者进行“膀胱镜下双J管拔除术”，术后予以碳酸氢钠碱化尿液。患者复查过程中静脉肾盂造影示:左侧自体肾移植术后改变，左肾位于左侧盆腔内，左侧肾盂、肾盏明显扩张，左肾体积增大，左侧输尿管残端上段形态略扭曲。肾功能检查示:肾小球滤过率154.87 ml/min，肌酐49 umol/L。肾MR平扫+弥散加权成像显示患者在经过左侧自体肾移植术后，左肾位于左骼窝内，皮髓清晰，肾盂和肾盏未见扩大。
1.3最终鉴定结果
参与本次研究的发生交通事故的患者最终被鉴定人左侧输尿管断裂，左侧肋骨骨折及骨盆多发骨折，在经过一段时间的治疗后仍然出现了继发性左肾积水及左肾周尿性囊肿。在医院检查患者肾功能正常，只需要离体灌洗处理就能够发挥正常功能的就可以进行自体肾移植术，鉴定时肾功能在正常水平范围内，对比相关伤残分级条款的内容“输尿管损伤行代替术或者改道术后”评定为八级残疾，而左肾破裂修补，则依照相关伤残分级条款的内容评定为十级残疾。除此之外，交通事故受伤的被鉴定人不能够提供伤后完整的肋骨骨折及骨盆骨折的影像学资料，因此，鉴定人员没有办法明确肋骨骨折根数以及判断患者是否存在骨盆畸形愈合，故无法明确伤残等级。
在临床上，由于肾移植的供肾源不同，因此，在临床上肾移植分为自体肾移植、同种异体肾移植以及异种肾移植。在这三类肾移植中，自体肾移植手术主要是将患者的肾摘除后进行离体灌洗处理最后再重新移植到患者体内，进行自体肾移植手术的患者主要表现为自身有其他的问题，这些问题包括肾动脉瘤以及输尿管断裂等情况，这些情况的发生会直接影响本应原位保留的肾，即患者自身并没有病变其肾功能还较为完全。
2讨论
目前，医生在临床上很少使用同种异体肾移植这种这种治疗方式，一般在使用同种异体肾移植这种治疗方式时就是为了治疗患者的尿毒症，笔者查阅相关资料，还没有出现过交通事故后进行异种肾移植的手术，因此笔者主要对自体肾移植进行简要的分析，其次就是自体肾移植和异体肾移植在临床上的治疗方法有些许多差异。在临床上使用自体肾移植和异体肾移植主要的差别就是自体肾移植中，患者的肾功能是正常的或基本没有损害但异体移植就是患者肾功能出现丧失；其次两者肾来源途径是不同的，异体肾移植中供体肾主要是来源于患者亲属或脑死亡患者的器官捐赠，而自体移植的肾是来自于患者本身；除此之外，自体肾移植和异体肾移植，患者需要适应肾移植手术带来的身体上的问题，自体肾移植患者需要适应证主要包括输尿管断裂，肾动脉瘤肾动脉狭隘以及输尿管肿瘤等情况，而异体肾移植患者需要适应证主要包括肾功能衰竭严重以及终末期肾病。最后自体肾移植和异体肾移植他们两个的治疗目的是不同的。在临床上，自体肾移植手术的主要目的是为了保留患者本身的肾让其在身体中急需发挥作用在治疗过程中，患者不用进行血液透析以及腹膜透析治疗。异体肾移植到患者主要是靠血液透支和腹膜透析来维持患者肾功能的工作，他的治疗主要是寻找新的肾源来代替患者本身出现损伤的肾。
总得来说自体肾移植和异体肾移植，他们两个治疗方式到过程，结果都不一样自体肾移植在临床上成功率较高，患者也很少出现并发症，而且不需要进行排异治疗，但异体肾移植患者术后是要预防肺部感染以及肝功能损害的，患者在手术后还需要进行长期的糖皮质激素以及免疫抑制剂来预防出现排斥情况。
本次研究我们需要解决的就是这一例自体肾移植是否符合《人体损伤致残程度分级》中残疾分级的标准，笔者仔细查阅了相关等级分级条款及使用指南解释，考虑患者“输尿管损伤行代替术或者改道术后”评定为八级残疾，而左肾破裂修补，则依照笔者查阅相关伤残分级条款的内容评定为十级残疾。但其他专家学者对这一思考出现不同意见，关于这一点有以下几种评论。
(1) 患者构成五级残疾。笔者查阅相关伤残分级条款的内容规定“肾移植术后，肾功能基本正常”。因笔者查阅相关伤残分级条款的内容和适用指南均没有对自体肾移植还是异体肾移植作出明确区分，故依据笔者查阅相关伤残分级条款的内容进行字面描述可以出具五级残疾的鉴定意见。
(2)患者构成七级残疾。自体肾移植和异体肾移植的器官来源、治疗目的和结果不同，自体肾移植可依据笔者查阅相关伤残分级条款的内容“移植、再植或者再造成活组织器官的损伤应根据实际后遗功能障碍程度参照相应分级条款进行致残程度等级鉴定”，比照相关伤残分级条款的内容“一侧肾切除术后”评定为七级残疾。
(3)患者构成八级残疾。患者左侧输尿管断裂、远端闭锁后，导致输尿管无法原位缝合，故采用自体肾移植术，将左肾移植到左侧骼窝内，再行肾盂输尿管吻合。可见本例治疗的目的是解决输尿管断裂问题，并非肾功能障碍问题。因此，可比照相关伤残分级条款的内容“输尿管损伤行代替术或者改道术后”评定为八级残疾。
(4)患者构成九级残疾。患者右肾完好，左肾破裂行修补术，又行自体肾移植术，术后左肾功能基本正常。故对比笔者查阅相关伤残分级条款的内容“肾功能轻度下降”和“肾﹑输尿管或者膀胱修补术后”，患者肾损伤的残疾等级应介于十级和八级之间较合理，笔者查阅相关伤残分级条款的内容“一侧肾部分切除术后”评定为九级残疾。
经过思考这四种想法，笔者认为，第一种观点违背了伤残分级条款的内容的鉴定原则和残疾等级划分原则。笔者查阅伤残分级条款的内容规定一侧肾切除术后评定为七级残疾，而参与本次研究的交通事故致自体肾移植患者一侧肾完好，伤侧肾未被切除，并且此患者的肾在体内的功能基本处于正常水平。因此，根据笔者查阅相关伤残分级条款的内容，得出其损害后果好于一侧肾切除，故残疾等级不应高于七级。同理，第二种观点虽然考虑了自体肾移植和异体肾移植治疗的不同目的和结果，但在左肾自体移植术后其肾功能基本正常的情况下，仍比照肾切除定级，显然缺乏合理性。同时，第二种观点“原位肠代膀胱术后”评残，属原则性错误。肾和膀胱分属不同条目，肾功能和膀胱功能完全不同，残情不具有可比性，不符合就近原则。对于第三种和第四种观点，笔者认为应综合分析，更能得出客观公正的鉴定意见。首先，本例患者存在左侧肾破裂、左侧输尿管断裂两处不同部位和性质的损伤。其次，从治疗方式上看，单纯肾破裂行修补术或切除术即可，而输尿管断裂一般行吻合术。但本例患者由于伤后3个月左右才手术，其远端断裂处已经闭锁，故无法行原位断端吻合。因此，采用自体肾移植的方法，将左肾下移至骼窝，再行输尿管肾盂吻合，这样既解决了输尿管长度不够的问题，又保留了肾功能。对于输尿管长距离的缺损性损伤，传统的治疗方式是肠代输尿管术，此术式虽然可避免切断左肾动静脉，但由于输尿管部分由回肠袢替代，术后极易引起酸碱失衡和电解质紊乱，易发生逆行感染﹑尿路梗阻及膀胱反流等并发症。而自体肾移植术虽术式创伤大，但可以避免损伤正常的消化道，故本例医院采用自体肾移植术更有利于患者的恢复。从残疾鉴定角度看，两种术式均解决了输尿管断裂闭锁后长度不够的问题。
结束语
综上所述，在三种肾移植方法中，自体肾移植这种治疗方法明显优于出现肾功能衰竭后进行的异体肾移植。上文说到患者如果在临床上出现肾动脉疾病﹑肾肿瘤以及输尿管损伤就能够进行自体肾移植，但这种靠自体肾移植治疗的主要目的并不是为了解决原发性肾功能衰竭。虽然笔者查阅相关伤残分级条款的内容没有将自体肾移植评残单独列出，但在法医临床学实践中需要明确区分肾移植是否为肾功能衰竭所致。在发生交通事故后患者进行了自体肾移植，因此，本例患者左侧输尿管断裂，行自体肾移植，笔者查阅相关伤残分级条款的内容“输尿管损伤行代替术或者改道术后”评定为八级残疾，而左肾破裂修补，则依照笔者查阅相关伤残分级条款的内容评定为十级残疾更为合理。
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