钩端螺旋体病：厄瓜多尔住院病例的发病率、死亡率和空间分布。2000-2020年全国性研究

曼努埃尔·卡尔沃皮纳 ，爱德华多·瓦斯科内斯，马可·科拉尔-阿尔梅达，丹尼尔?罗梅罗-阿尔瓦雷斯，米格尔·安赫尔·加西亚-贝雷吉安，阿尔贝托·奥兰多-厦门杂志期刊论文发表

出版日期： 2022年05月12日

抽象

背景

在厄瓜多尔，钩端螺旋体病监测包括强制通报所有病例和重病住院治疗。然而，发病率和死亡率被低估了，直接导致钩端螺旋体病作为一种被忽视的疾病的地位。钩端螺旋体属在厄瓜多尔是人畜共患的，在热带地区已建立地方性传播。在这里，我们回顾了国内的回顾性国家数据，以帮助制定控制策略。

方法/主要结论

在一项基于人群的全国性研究中，我们从可公开访问的国家数据库中分析了2000-2020年确诊出院钩端螺旋体病病例的发病率，死亡率和空间分布，包括所有年龄段的男性和女性。我们根据季节和月度变化计算了厄瓜多尔四个地理气候区24个省的数据，并根据年龄和性别计算了比率。在生态区，省和州一级估计空间分布。除卡尔基省和加拉帕戈斯群岛外，22个省的所有三个大陆地区共记录了2，584例住院治疗。年发病率从每 100，000 名居民 0.27-2.45 例不等，年龄在 1-98 岁之间，男女总比为 1.92：1。大多数住院和死亡发生在25-34岁的男性中。我们记录了79人死亡（3.06%）;死亡率最高，为每100 000名居民0.05人。与安第斯山脉相比，更多的病例聚集在海岸中部和北部的热带州以及亚马逊南部。

四. 结论和意义

我们的发现证明了钩端螺旋体病的流行性，并指出了资源贫乏热带地区的最高发病率。成年男性的发病率最高，死亡率也最高。全国发病率稳定，但高峰在雨季间歇性发生。因此，旨在监测和控制钩端螺旋体病的策略，包括采取预防措施，应考虑本季和上述高危人群。

作者摘要

钩端螺旋体病是一种被忽视的热带病，在厄瓜多尔等拉丁美洲国家的特征很差。虽然公共卫生部流行病学司认为这种人畜共患疾病是强制性通知，但尚不存在关于发病率和死亡率模式的最新文件或控制策略。在本研究中，我们对厄瓜多尔2000年至2020年住院病例和死亡的国家数据（INEC）进行了回顾性分析，以估计发病率和死亡率的趋势，以及该疾病在其四个地理气候区域（太平洋沿海，安第斯山脉，亚马逊和加拉帕戈斯群岛）的空间分布。INEC仅记录了住院病例，即患有严重疾病的人。在生态区，省和州各级估计了空间分布。总住院人数为2，584例，研究期间的年发病率为每100，000名居民0.27至2.45例，死亡率为3.06%。我们的发现证明了钩端螺旋体病的流行性，特别是在厄瓜多尔海岸和亚马逊地区被忽视的热带环境中。尽管钩端螺旋体病的地理分布广泛，在发病率、发病率和死亡率方面具有严重程度，但钩端螺旋体病尚未被视为控制/消除和研究计划的“工具就绪”疾病。

引文： Calvopi?a M，Vásconez E，Coral-Almeida M，Romero-Alvarez D，Garcia-Bereguiain MA，Orlando A（2022）钩端螺旋体病：厄瓜多尔住院病例的发病率，死亡率和空间分布。2000-2020年全国性研究。PLoS Negl Trop Dis 16（5）：e0010430。https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010430

编辑 器： Jenifer Coburn，美国威斯康星医学院

收到： 2021年12月22日;接受： 四月 18， 2022;发表： 五月 12， 2022

版权所有： ? 2022 Calvopi?a等人。这是一篇根据知识共享署名许可条款分发的开放获取文章，允许在任何媒体上不受限制地使用，分发和复制，前提是注明原作者和来源。

数据可用性： 所有相关数据都在稿件及其支持信息文件中。

资金： 这项研究得到了基多厄瓜多尔美洲大学（UDLA）（MED）的资助。MCH.19.09） （MC）.资助者在研究设计，数据收集和分析，出版决定或手稿准备方面没有任何作用。

竞争利益： 作者声明不存在相互竞争的利益。

介绍

钩端螺旋体病是一种被忽视的热带病，由钩端螺旋体属的螺旋体引起，分布于世界各地。将钩端螺旋体病视为一个新出现的公共卫生问题，是由于其发病率和死亡率[1，2]。感染是人畜共患的，是通过接触家畜或野生动物的受感染尿液，或通过受污染的环境来源获得的。钩端螺旋体病主要见于发展中国家内生活在热带气候下的脆弱人群[3，4]。

感染确实发生在温带气候地区，据估计，每10万人中有0.1-1.0人，但在热带地区，发病率可能高出10倍[2]。据估计，钩端螺旋体病每年导致103万例人类感染和58，900例死亡[2]。在拉丁美洲，泛美卫生组织（PAHO）估计每年的病例数为10，702例，其中40.2%发生在巴西，23.6%发生在秘鲁，8.8%发生在哥伦比亚，7.2%发生在厄瓜多尔[5]。由于居住在住房条件差、基本服务获取受限的城郊人口增加，以及人为气候变化导致极端天气事件频率增加，预计人类钩端螺旋体病的发病率将在未来几十年内增加[6]。

疾病的严重程度取决于钩端螺旋体属。感染人类和动物的钩端螺旋体菌株可分为致病性、中间性或腐生性[1]。腐生组或双屈肌组是非致病性的，而中间组可能引起轻度但慢性感染。致病组诱发多种疾病症状，从轻度未分化发热到急性肾功能衰竭和肺出血的重症，需要住院治疗。确诊病例的死亡率为5%-15%[1]。了解感染的发病率，包括无症状或轻度病例，对于特定国家的疾病流行病学至关重要。然而，对病例数和住院病例空间分布的完整描述仍然是一项挑战，并且对钩端螺旋体病管理的决策具有重要意义[7]。

厄瓜多尔位于南美洲西北部的赤道，有三个大陆地质气候区（太平洋沿海，安第斯山脉和亚马逊），还有第四个加拉帕戈斯群岛。钩端螺旋体病在该国被认为是动物和人类感染的流行病，在城市、郊区和农村人群中报告暴发，特别是在雨季[8-11]。厄瓜多尔卫生部（MoH）估计，国家一级的年发病率为每10万人1例，2016-2020年间平均报告547例新发病例，主要来自太平洋沿海地区的各州和各省[12]。卫生部综合流行病学监测系统（SIVE-ALERTA）的数据已被用于描述钩端螺旋体病年报告病例从2003年的155例增加到2012年的1，279例[13]。SIVE-ALERTA通过监测疑似钩端螺旋体病门诊患者到卫生部门进行监测，然后通过实验室检测或流行病学联系进行确认，以收集病例[14]。在最近的一篇论文中，一项使用上述相同数据库的分析表明，2013年至2018年间，发病率从每10万人3.3例降至0.8例[15]。该数据库没有报告住院病例或死亡率。

世界卫生组织（WHO）和各国政府呼吁提供被忽视的热带病流行病学数据，以便根据最新证据制定或改进预防和控制策略，以确定决策中的优先事项[3，14]。然而，国家一级的估计数在每个国家估计数中都可能有所不同，需要在国家以下一级进行评估，特别是在具有不同地理气候区域和岛屿的国家。由于厄瓜多尔在国家以下一级缺乏关于钩端螺旋体病的信息，我们分析了INEC在21年（2000-2020年）期间登记的人间病例的发病率和死亡率数据，并估计了即使在州一级住院的钩端螺旋体属感染的空间分布，以便为地方决策和政策提供信息。

材料和方法

学习国家

厄瓜多尔，位于南美洲西北部，面积283，560公里2，由赤道穿过，并被安第斯山脉南北一分为二，除加拉帕戈斯群岛外，还将大陆土地分为三个地理气候区域：1）太平洋沿海热带和亚热带低地，平均气温为25°C，年降雨量为1，000毫米，2）温带高原安第斯山脉（包括亚热带气候的安第斯山脉间山谷），年平均气温从8°C到22°C不等， 3）热带亚马逊盆地，平均气温为28°C，年降雨量超过5，000毫米（图1）。厄瓜多尔的气候涉及雨季和旱季。在海岸和安第斯山脉地区，雨季从10月至12月持续到4月至5月;相反，亚马逊地区的降雨是恒定的，尽管在4月至11月期间更为强烈[16]。厄瓜多尔2020年的人口估计为17，510，643居民;其中，8，631，859人居住在海岸，7，847，136人居住在安第斯山脉，956，699人居住在亚马逊河，33，042人居住在加拉帕戈斯群岛;大约36%的人口生活在农村地区[17]。在强降雨期间，海岸和亚马逊低地特别容易发生洪水，厄尔尼诺-南方涛动现象可能会加剧这种风险[18]，并且由于城市化和环境退化问题日益严重[19]。

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图 1. 厄瓜多尔地理地图。

在行政上，厄瓜多尔分为24个省，包含224个具有不同地理，社会经济和文化特征的州。海岸上有七个省，安第斯山脉有十个省，亚马逊河有六个省。加拉帕戈斯群岛位于太平洋，距离厄瓜多尔海岸1，369公里，天气干燥温暖。州是省内的二级行政区划。该地图是使用QGIS 2.18创建的。（地理信息系统，开源地理空间。基础项目。http://qgis.osgeo.org）。左上角的框包围着加拉帕戈斯群岛，而右下角的框则提供了地图中陆地高程范围的颜色编码键。

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010430.g001

研究设计和人口

我们进行了本横断面和回顾性研究，以使用INEC登记的2000年至2020年（21年）住院病例来确定钩端螺旋体病发病率，死亡率和空间分布的模式。本研究的范围包括该国整个大陆和岛屿地区所有确诊为钩端螺旋体病并住院的个体。

厄瓜多尔卫生部的钩端螺旋体病病例和操作定义[14]]

疑似病例。

所有发烧的人都伴有以下至少两种症状：头痛，发冷，肌肉酸痛，双侧结膜充血，混乱，伴或不伴黄疸;皮肤出血表现、恶心、呕吐或腹痛，以及暴露于潜在受污染的水源和有职业风险活动的人的任何流行病学联系。

经实验室分析确诊病例。

任何符合“疑似病例”标准且微凝集试验 （MAT） 阳性的患者。涉及酶联免疫吸附测定ELISA（检测IgM型抗体）的间接试验是筛选急性钩端螺旋体病的最广泛使用的方法，建议在几天的间隔内使用两份血清样本，但任何间接ELISA阳性结果都必须由MAT确认。

流行病学联系确诊病例。

未经实验室确认但与实验室确诊指示病例相关但可能暴露于同一感染源的“疑似病例”被视为“确诊病例”。

严重病例。

急性肺水肿、急性肾功能衰竭、消化道出血、无肺部疾病心肌炎、凝血障碍和黄疸的症状被认为是“严重病例”，需要住院治疗。

数据来源和程序

钩端螺旋体病是厄瓜多尔法律要求立即通知的一种疾病，在厄瓜多尔，严重病例的住院治疗是强制性的。我们使用国家监测数据进行住院和/或出院，这些数据是从INEC的可公开访问的数据库中检索到的，可在线获取[https://www.ecuadorencifras.gob.ec/camas-y-egresos-hospitalarios/]。通过使用钩端螺旋体病的国际疾病分类（ICD-10）代码A27（S1表），对数据库进行了扫描，以查找有关住院病例和死亡的信息。INEC仅通过实验室检测登记确诊病例。数据按年龄、性别、出院状况（死亡或活着）、地理位置（地缘气候区、省和州）和每月确诊病例进行分层。

数据质量控制

从2000年到2020年，在分析之前逐年检查数据的准确性，完整性和一致性，以确保数据质量。任何未正确记录且未完全注册的数据均被排除在分析之外。为数据记录准备了Microsoft Excel电子表格。

统计方法

为了估计发病率和死亡率，根据2010年厄瓜多尔国家人口普查，从INEC获得了2000年至2020年期间年度人口估计的人口数据[17]。发病率估计为每100，000名居民。病死率的估计是报告的死亡人数与报告的病例总数的比率。通过Pearson的卡方分析评估了钩端螺旋体病发生与性别和年龄等变量的关联。此外，我们测试了三个大陆生态区海岸，安第斯山脉和亚马逊地区内的月度周期之间是否发生任何差异。由于该国位于赤道上，季节分为干燥或多雨，大致与语义周期重叠;我们使用Wilcoxon符号等级测试比较了今年前六个月整个研究期间的病例总数，并进行了一次考虑一个月的移动窗口，以进行迭代比较，以评估所有可能的语义组合（i.e.， 六）。通过R软件3.6.3 [https://cran.r-project.org/]和Microsoft Excel对数据进行了分析。统计学意义定义为p值<0.05。

空间分析

首先，我们在分区统计图中计算了每个地理气候区和省份的住院病例累积发生率。然后，我们使用泊松回归来评估地理气候区域和省份内病例数量的潜在统计差异，并计算相应行政级别的相对风险（RR）。接下来，我们在SATSCAN V9.6 [SaTScan TM.用于空间、时间和时空扫描统计的软件（https://www.satscan.org/]，用于识别州（i.e.，空间分析单位），具有统计学意义的较高发生率。为了进行此分析，我们使用了住院患者的数量，空间坐标（质心）和每个州的总人口。我们使用泊松分布比较住院病例。通过比较特定地理区域内住院患者的发病率-发病率与住院病例的预期发病率-发病率进行比较来评估空间聚类，因为发病率在全国范围内随机分布。最后，我们使用似然比检验和 999 次运行的蒙特卡罗模拟来检验通过 p 值识别的空间聚类的统计显著性。如果p值为<0.05[20]，则确定一个聚类是显著的。

道德声明

INEC数据库是匿名的，可公开获得。本文是对INEC数据的回顾，不需要生物伦理学批准。本作品中用于所有地图的形状文件都是按照其许可要求从 INEC 门户获取的。所有地图都是通过使用QGIS版本2.18“拉斯帕尔马斯”[QGIS地理信息系统“创建和设计的。秦智网协会。http://www.qgis.org.和Adobe Photoshop Elements。

结果

发病率和死亡率趋势（2000-2020）

INEC共登记了2，584例住院病例，除卡尔奇和加拉帕戈斯群岛外，所有三个大陆地质气候区均为123例/年。年龄范围从1岁到98岁（平均30.7岁，中位数27岁）。2001 年和 2012 年，发病率分别为每 100，000 名居民 0.27 至 2.45 例。总共报告了79例与钩端螺旋体病相关的死亡，累计病死率为3.06%。大多数病例（65.9%）和死亡（64.8%）报告为男性。死亡病例的年龄范围为14至91岁（图2）。

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图 2. 钩端螺旋体病的年发病率和死亡率（2000-2020）。

在该图中，每 100，000 人口的病例绘制在纵坐标上，作为发病率（蓝色）和死亡率（黄色）横坐标上年份的函数。左下角带有颜色键的框也在横坐标下方的两行中标记了每年的相应数据。

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010430.g002

根据性别和年龄组划分的钩端螺旋体病

图3总结了按日历年和性别划分的住院人数。大多数住院病例对应于男性（男性65.7%对女性34.3%，p<0.001），男女比例为1.92：1.00。

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图 3. 按年份和性别分列的钩端螺旋体病病例数（2000-2020）。

在图中，事例数绘制在纵坐标上，作为雄性（黑条）、雌性（灰色条）和总数（红线）横坐标上年份的函数。左下角带有颜色键的框也在横坐标下方的两行中标记了每年的相应数据。

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010430.g003

图4显示了21年期间2，584例病例的分布情况，按年龄组和性别划分。

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图 4. 21年期间2，584例病例的分布情况按年龄组和性别划分。

报告病例涵盖所有年龄段（范围，1至98岁;平均/中位数，31/27岁），但在出生至4岁之间最不常见。25至34岁的男性和女性最常住院。发现病例频率与年龄类别之间存在统计学上的显着关联（p <0.001），与1-4岁和65岁以上年龄类别相比，15-19岁和25-34岁的年龄类别感染率最高，感染率较低。

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010430.g004

地理分布（2000-2020）

各生态区和各省的发病率和相对风险。

INEC记录了三个大陆地缘气候区的病例。大多数病例发生在海岸2，070/ 2，584（80.1%），其次是安第斯山脉（10.5%）和亚马逊（9.4%）。加拉帕戈斯群岛没有报告病例。海岸的发病率最高，平均每年率为每10万人1.12例。对地理气候区域之间发生的比较表明，海岸和亚马逊地区之间存在显着的正相关（RR分别为5.7和5.4;p <0.001），与安第斯山脉相对。图5按省划分了累积发病率：海岸内的埃斯梅拉达斯省（1）、马纳比省（5例）和洛斯里奥斯省（10例）以及亚马逊河内莫罗纳圣地亚哥省（18例）和萨莫拉钦奇佩省（23例）> 的估计累积发病率为每10万人18.4例。24个省中有22个省至少出现一例钩端螺旋体病病例。我们发现，在报告的22个省中，有14个省的病例增加，与该国其他地区相比，RR范围为3至37，存在显着的统计学关联（p <0.001）。相对湿度最高的3个省是：马纳比，萨莫拉钦奇佩和莫罗纳圣地亚哥。

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图 5. 按省份分列的每10万人住院病例累计发病率。

发病率以2020年总人口为分母计算。右下角的色带包括总发病率的五分位数谱。以下方括号中的数字表示与地图上编号省份相对应的钩端螺旋体病病例编号：埃斯梅拉达斯[第1：186号]、因巴布拉[第2：11号]、卡尔奇[第3：0号]、苏昆比奥斯[第4：33]、马纳比[第5号：1029]、圣多明各德洛斯萨奇拉斯[第6号：46]、皮钦查[第7号：171]、纳波[第8号： 23]、奥雷利亚纳 [第9：8]、洛斯里奥斯 [第10：186]、科托帕希 [第11：15]、玻利瓦尔 [第12：12]、通古拉瓦 [第13：9]、意大利面 [第14：9]、圣埃莱娜 [第15：30]、瓜亚斯 [第16：502]、钦博拉索 [第17：7]、莫罗纳·圣地亚哥 [第18：91]、卡尼亚尔 [第19：3]、阿苏艾 [第20：16]、埃尔奥罗[第21： 21： 90]、洛哈[第22：23号]、萨莫拉·钦奇普[第23：79号]和加拉帕戈斯群岛[第24：0号]。该地图由QGIS 2.18创建。

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010430.g005

各州的空间分析。

对于钩端螺旋体病住院病例，以州为行政单位的聚类分析使我们能够识别12个具有统计学意义的空间聚类（p <0.001）。在这些聚集性聚类中，考虑相邻病例空间关联的钩端螺旋体病RR从主聚类的10.8到最不显着的聚集性的2.78不等（图6）。从这 12 个聚类中，图 6 显示了八个不重叠的州，其中六个位于沿海的中部和中北部省份，两个位于亚马逊南部省份。

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图 6. 根据累积发病率在厄瓜多尔州一级确定的聚集性病例。

右下角的色带包含总发病率的空间聚类光谱。该空间分析确定了住院病例数最多的州（第1位，鲜红色）和数量最少的州（第7位，淡橙色）。数字代表以下州：第1号：胡宁州、玻利瓦尔州、托萨瓜州、波托维耶霍州、罗卡富尔特州、圣安娜州、苏克雷州、皮钦查州、哈拉米约州、奥尔梅多州、梅奥州24号州和恩帕尔梅州;第2名：潘吉、扬扎扎、瓜拉基萨、帕基沙、森蒂内拉德尔孔多尔、萨莫拉、奥尼亚、西格、圣胡安·博斯科、利蒙·因丹扎;第3名：巴巴霍约和蒙塔尔沃;No. 4： Atacames， Esmeraldas， and Muisne;第 5 号：蝠鲼;6号：大社、莫罗纳、洛格罗尼奥;第7名：贾马和圣维森特;第8名：埃洛伊·阿尔法罗。

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010430.g006

季节性。

图7显示了海岸钩端螺旋体病病例数较多的季节性模式。通过测试不同地区之间六个月间隔之间的差异，我们发现，对于海岸，在比较1月至6月与1月时获得的统计差异模式。7 月至 12 月 （W = 34， p = 0.009）， 2 月至 7 月 vs.8 月至 1 月（W = 36，p = 0.002）和 3 月至 8 月 vs.9 月至 2 月（W = 34，p = 0.009）。对于安第斯山脉和亚马逊山脉，任何比较之间都没有统计差异。

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图 7. 三个大陆地缘气候区（2000-2020）每月住院的钩端螺旋体病。

在该图中，每 100，000 人的累积发病率绘制在纵坐标上，作为海岸（红色圆圈）、亚马逊（黑色方块）和安第斯山脉（蓝色三角形）生态区横坐标上指示的一年中月份的函数。从1月到6月，海岸的病例有所增加。亚马逊各地的病例在这一年中都有增加和减少。相比之下，安第斯山脉（蓝色）的住院人数随着时间的推移相对稳定，除了4月份的住院高峰。发病率是根据厄瓜多尔2020年估计总人口作为每10万居民分母计算得出的。

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010430.g007

讨论

目前的全国性研究表明，厄瓜多尔的钩端螺旋体病是一个公共卫生问题，该病的发病率和全国分布证明了这一点。在21年的研究期间，住院的年发病率很高（中位数为123例/年），累积病死率为3.06%。此外，整个厄瓜多尔大陆，包括安第斯山脉的温带地区，都登记了住院病例和死亡率。加拉帕戈斯群岛没有记录到住院人间病例，这与流行病学监测系统（SIVE-ALERTA）数据库最近的一份报告相吻合[15];然而，我们需要提到，存在海狮钩端螺旋体病感染的证据[21]，这可能是该疾病在岛上牲畜中变得地方性的潜在来源。

沿海和亚马逊生态区（亚热带和热带低地）的发病率最高，因为以前使用SIVE-ALERTA数据库的其他研究报告了[13，15]，这意味着SIVE-ALERTA中记录的疑似和/或流行病学相关病例与INEC中记录的住院病例之间存在正相关关系。

我们的数据表明，从2006年到2012年，住院病例显着增加，最高峰值发生在2012年;随后，从2012年到2020年，病例数也有所下降，尽管没有达到统计学意义。这些数据与SIVE-ALERTA数据库报告的流行病学模式一致，该模式表明，截至2013年，钩端螺旋体病病例有所增加[13]，随后从2013年到2018年有所下降[15]，这同样表明两个数据集所反映的流行病学动态一致。尽管如此，我们发现地方报告与官方国家数据之间存在一定程度的分歧。2010-2012 >年期间，波托维耶霍-马纳比省地方卫生当局报告了2，000例血清学确诊的发热性钩端螺旋体病病例[10]，但SIVE-ALERTA仅记录了1，784例病例[13]。因此，有必要对现有的门诊被动监测系统进行综述。INEC数据库的主要优点是仅包括具有钩端螺旋体病确诊实验室诊断的住院患者;因此，避免了其他可用数据库中常见的与过度诊断或数据差距相关的问题[14]。此外，虽然我们承认我们的分析描绘了钩端螺旋体病动态的部分观点，以需要住院治疗的严重病例为中心，但鉴于此类信息在描述钩端螺旋体病流行病学的可靠性方面，我们将强调这种方法的权宜之计。

此外，我们发现住院病例的患病率和发病率保持在123例/年的中位数，但每4年升高一次 - 以发病率为例，2008年为1.45;2012, 2.45;和2016年，0.68 - 这些数据对应于在温度升高和积水的同一年份降雨量的增加（https://brenp.com/inamhi-anuarios-metereologicos-en-pdf/）。在2020年期间，一份涉及MoH-SIVE-ALERTA系统数据的出版物报告称，2019年钩端螺旋体病病例有所增加（n = 137），但2020年数量有限（n = 75）（https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2021/02/Leptospira-SE-07.pdf）。我们预计住院人数也会出现同样的增长。尽管如此，在这两年中，只有105起和47起案件被添加到INEC数据库中。我们假设这种不一致可能是为控制持续的COVID-19大流行而实施的封锁措施的结果。事实上，多个医疗中心被关闭，治疗SARS-CoV-2感染者的医院人满为患[22，23]，这可能阻碍了医疗系统治疗或照顾其他病症患者的能力。

报告发生了79例死亡，累计病死率为3.06%，低于全球报告的病例死亡率，该值从5%-15%不等[1]，中位数为6.95%[2]。厄瓜多尔的病死率较低可能与近期全国医疗机构和住院覆盖率的改善有关[13]。然而，在海岸暴发期间，死亡率增加到12%[10]。这些低数字也可能与漏报有关，主要是因为这些数据仅来自住院病例，忽略了来自偏远人群的钩端螺旋体病的动态病例。然而，2001年和2010年死亡率最高，达到每100 000名居民中的0.047人。

正如其他流行国家所报告的那样，我们的研究表明，更多的钩端螺旋体病病例发生在男性中（i.e.， 65.8%;p <0.001），与该国先前从SIVE-ALERTA数据[13，15]得出的报告一致，表明同样的模式。在世界范围内，成年男性患钩端螺旋体病的风险更高，其中钩端螺旋体病约占总负担的80%[2]，这些证据支持钩端螺旋体病是一种具有传播和性相关易感性的职业性感染。在本研究中，25至34岁的成年男性和女性是受影响最大的年龄组;据报道，20-50岁成年人的病例发生率一直最高[2]。通常，这个年龄段的成年人从事农业，养牛和捕鱼领域的户外活动;这些活动构成了钩端螺旋体属感染的已知危险因素。厄瓜多尔的经济严重依赖农业和畜牧业，36%的人口生活在农村地区，大片稻田和香蕉种植园。

在我们的研究中，居住在热带地区农村各州的人们（i.e、海岸和亚马逊）受影响最大，因为丰富的水、农业和畜牧业相关活动成倍增加钩端螺旋体感染的传播和获取。因此，海岸记录的钩端螺旋体病确诊病例数最多，年平均发病率为1.12例，上升至每10万人2.45例，这一数值甚至高于泛美卫生组织预期的发病率[5]。马纳比省占总病例的39.8%（1029/2584），也相当于海岸病例的一半，其次是瓜亚斯（19.4%;502/2584），埃斯梅拉达斯和洛斯里奥斯（7.2%;186/2584）和莫罗纳圣地亚哥（3.5%;91/2584）。此外，分别位于亚马逊和安第斯山脉的Zamora Chinchipe（3%;79/2584）和Pichincha（6.6%;171/2584）也有大量病例。在厄瓜多尔，沿海省份的雨季洪水发生频率最高，瓜亚斯受影响最严重，其次是马纳比、洛斯里奥斯、埃斯梅拉达斯和埃尔奥罗省[24]。我们应该注意到，亚马逊的降雨量更长，更温暖[16]，但这个地理气候区域的人口估计和密度较低[17]。一项关于厄瓜多尔亚马逊地区急性未分化发热性疾病病因的血清流行病学研究显示，钩端螺旋体病的发生频率较高[11]。安第斯各省占病例总数的11.5%（n = 297/2584），皮钦查省受影响最严重。我们需要提到的是，在2007年11月之前，热带省份圣多明各德洛斯萨奇拉斯被认为是安第斯地区皮钦查省的一个州，因此在2007年之后，更多的病例被列入海岸的计数。此外，某些安第斯省份有穿越亚热带和热带生物群落的州;因此，我们提议的州一级住院病例空间聚集将有助于区分潜在的感染环境风险。

本研究的州一级的空间分析揭示了12个重要的钩端螺旋体病聚集区，涉及8个非重叠的州，分布在海岸地区的中部和北部以及亚马逊盆地南部。在海岸发现的第一个集群占住院患者的31%（n = 794/2584）。在亚马逊注册的第二个集群占病例的4%（n = 104/2584）。与这两个聚集性病例相对应的州应是改善监测和控制潜在严重钩端螺旋体病病例的关键领域。Nu?ez-González等人（2020）在2013-2018年使用门诊SIVE-ALERTA数据库后也强调了这些生态区[15]。-厦门杂志期刊论文发表

已知钩端螺旋体属感染在雨季会增加，因为病原体的水基传播形式[4]。我们的分析表明，在海岸的三个六个月比较中，住院总数存在统计差异。正如其他地方所证明的那样，该生态区内的环境条件可能是住院人数激增的原因[25]。厄瓜多尔海岸是最容易受到环境变化影响的海岸，因为其气候条件受太平洋的影响，厄尔尼诺和拉尼娜洋流等气象现象可增加洪水，并可能增加钩端螺旋体感染的风险[25，26]。相反，安第斯山脉和亚马逊山脉的比较之间缺乏统计差异，这表明在一年中的任何时候都可能在那里登记病例。尽管如此，亚马逊地区住院率的高峰可能是由当地的气候条件和感染的非环境决定因素（如卫生和人类行为）推动的[18]。对温带国家病例数的分析可能有助于进一步证明环境决定因素对钩端螺旋体病的作用。在安第斯山脉，降雨月份不如热带地区强烈[16]。一般而言，本研究中的大多数住院病例记录于3月至5月，与海岸和亚马逊的降雨相吻合[16]。较高的温度和降雨是Leptospira spp.和水库生长的最佳条件。Barragan等人（2016年）报道，厄瓜多尔的钩端螺旋体病病例与降雨密切相关[27]。在雨季，洪水很常见，在热带乡村和城镇都有池塘和积水。此外，居民还为了个人卫生而使用更多的河水（e.g.，洗涤和洗澡），从而增加获得钩端螺旋体感染的机会。然而，在海岸（马纳比省）高度流行地区的河流实验中，仅在3.7%的水样中检测到致病性钩端螺旋体，但在22%的岸边土壤中检测到[28]。因此，需要进一步研究探索河流和水体在钩端螺旋体属传播中的作用，以解决这些问题。

这项研究有一定的局限性。首先，对住院病例的分析忽略了无症状感染或症状轻微的病例，而是只关注严重病例。尽管如此，在该病的病因学中，由于不需要住院治疗的较轻病例很可能归因于钩端螺旋体的特定致病性较小的菌株，因此反映较危险形式的丰富性和致病性的本样本将与该国公共福祉的基本医疗保健考虑因素具有更大的相关性。此外，该数据集的优势来自通过实验室确认（i.例如，MAT或双酶联免疫吸附法）。因此，这些个体无疑感染了钩端螺旋体属的致病形式。第二和第三，INEC数据库忽略了钩端螺旋体病诊断的重要细节，包括MAT和ELISA测试的滴度以及感染特定患者的钩端螺旋体属和血清型的鉴定，这些信息可能在当地医院获得，并且没有记录疾病的症状;但这些信息肯定还没有集中，但会被推荐。最后，由于缺乏灵敏的培养和分子诊断方法，一些严重的病例可能会丢失，而厄瓜多尔公立医院没有这些方法。因此，这里使用的数据是进行这项回顾性分析研究的最佳数据。

结论

在厄瓜多尔，人钩端螺旋体病是一种危及生命的疾病，会产生严重的症状，需要住院治疗，并且可能是致命的。钩端螺旋体病广泛流行，具有明显的季节性分布，聚集在厄瓜多尔海岸中部和北部以及亚马逊盆地南部。钩端螺旋体病的暴发与雨季密切相关，雨季与沿海省份降雨增加和洪水泛滥后的时期相对应;例如，在厄尔尼诺南方涛动事件发生后。由于厄瓜多尔位于热带地区，全球变暖可能会继续改变气候条件，使这些地区容易患上钩端螺旋体病的风险。

支持信息

厄瓜多尔（2000-2020）住院钩端螺旋体病病例策展数据库，源自国家统计和普查研究所（INEC，西班牙语）公开数据（https://www.ecuadorencifras.gob.ec/institucional/home/）。

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1 prov_ubie prov_ubi_d mes_inv 六性恋 埃达德 埃特纳 prov_pac prov_res_d cant_pac cant_res_d parr_pac parr_res_d anio_ingr mes_ingr dia_ingr mes_egr dia_egr cau_cie10 阿尼奥

2 9 瓜亚斯 3 霍姆布雷 15 9 瓜亚斯 910 米拉格罗 91050 米拉格罗 2000 3 19 3 23 A279 2000

3 9 瓜亚斯 3 霍姆布雷 23 9 瓜亚斯 916 桑博罗东 91650 桑博罗东 2000 3 24 3 30 A279 2000

4 9 瓜亚斯 4 霍姆布雷 39 9 瓜亚斯 917 91750 2000 4 3 4 4 A279 2000

5 9 瓜亚斯 4 霍姆布雷 39 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 4 3 4 6 A279 2000

6 9 瓜亚斯 4 霍姆布雷 27 9 瓜亚斯 908 恩帕尔梅 90850 贝拉斯科·伊瓦拉（出租车.El Empalme） 2000 4 6 4 9 A279 2000

7 9 瓜亚斯 4 妇女 36 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 4 6 4 10 A279 2000

8 9 瓜亚斯 4 妇女 38 9 瓜亚斯 907 杜兰 90750 埃洛伊·阿尔法罗（杜兰） 2000 4 11 4 15 A279 2000

9 9 瓜亚斯 4 妇女 39 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 4 14 4 15 A279 2000

10 9 瓜亚斯 4 霍姆布雷 61 5 科托帕希 502 拉马纳 50250 拉马纳 2000 4 20 4 25 A279 2000

11 9 瓜亚斯 4 霍姆布雷 18 12 洛斯里奥斯 1201 巴巴霍约 120150 巴巴霍约 2000 4 24 4 28 A279 2000

12 9 瓜亚斯 4 妇女 43 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 4 28 4 28 A279 2000

13 9 瓜亚斯 4 霍姆布雷 53 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 4 15 4 30 A279 2000

14 9 瓜亚斯 5 妇女 22 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 4 20 5 2 A279 2000

15 9 瓜亚斯 5 霍姆布雷 34 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 5 6 5 16 A279 2000

16 9 瓜亚斯 5 霍姆布雷 25 9 瓜亚斯 902 阿尔弗雷多·巴克里索·莫雷诺 90250 阿尔弗雷多·巴克里索·莫雷诺（尤扬） 2000 5 8 5 17 A279 2000

17 9 瓜亚斯 5 霍姆布雷 44 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 5 16 5 24 A279 2000

18 9 瓜亚斯 5 霍姆布雷 54 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 5 16 5 25 A279 2000

19 9 瓜亚斯 6 霍姆布雷 49 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 6 17 6 24 A279 2000

20 9 瓜亚斯 6 妇女 11 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 6 23 6 30 A279 2000

21 9 瓜亚斯 8 霍姆布雷 5 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 7 28 8 3 A279 2000

22 9 瓜亚斯 12 霍姆布雷 23 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 12 14 12 21 A279 2000

23 9 瓜亚斯 12 霍姆布雷 52 2 玻利瓦尔 206 卡鲁玛 20650 卡鲁玛 2000 12 12 12 22 A279 2000

24 9 瓜亚斯 8 霍姆布雷 1 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 8 13 8 22 A279 2000

25 9 瓜亚斯 5 霍姆布雷 39 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 5 22 5 26 A279 2000

26 9 瓜亚斯 3 妇女 48 9 瓜亚斯 905 科利梅斯 90550 科利梅斯 2000 3 5 3 17 A279 2000

27 9 瓜亚斯 4 妇女 42 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 3 23 4 6 A279 2000

28 9 瓜亚斯 4 妇女 26 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 4 8 4 20 A279 2000

29 9 瓜亚斯 7 妇女 20 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 6 19 7 3 A279 2000

30 9 瓜亚斯 3 妇女 26 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 3 17 3 25 A279 2000

31 9 瓜亚斯 3 霍姆布雷 34 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 2 23 3 16 A279 2000

32 9 瓜亚斯 3 霍姆布雷 58 12 洛斯里奥斯 1208 文塞斯 120850 文塞斯 2000 3 9 3 31 A279 2000

33 9 瓜亚斯 4 霍姆布雷 35 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 4 6 4 10 A279 2000

34 9 瓜亚斯 4 妇女 35 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 4 1 4 6 A279 2000

35 9 瓜亚斯 4 霍姆布雷 23 9 瓜亚斯 907 杜兰 90750 埃洛伊·阿尔法罗（杜兰） 2000 4 1 4 11 A279 2000

36 9 瓜亚斯 4 霍姆布雷 40 9 瓜亚斯 925 诺博尔 92550 纳西萨·德·赫苏斯 2000 3 26 4 19 A279 2000

37 9 瓜亚斯 4 霍姆布雷 32 9 瓜亚斯 908 恩帕尔梅 90850 贝拉斯科·伊瓦拉（出租车.El Empalme） 2000 4 1 4 17 A279 2000

38 9 瓜亚斯 5 霍姆布雷 39 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 5 7 5 29 A279 2000

39 9 瓜亚斯 6 霍姆布雷 47 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 6 15 6 19 A279 2000

40 9 瓜亚斯 6 霍姆布雷 54 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 6 6 6 29 A279 2000

41 9 瓜亚斯 12 霍姆布雷 46 9 瓜亚斯 909 埃尔特里温福 90950 埃尔特里温福 2000 11 21 12 3 A279 2000

42 9 瓜亚斯 2 妇女 37 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 1 23 2 2 A279 2000

43 9 瓜亚斯 3 霍姆布雷 20 9 瓜亚斯 925 诺博尔 92550 纳西萨·德·赫苏斯 2000 3 19 3 30 A279 2000

44 9 瓜亚斯 5 妇女 19 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 5 2 5 19 A279 2000

45 9 瓜亚斯 6 霍姆布雷 19 9 瓜亚斯 925 诺博尔 92550 纳西萨·德·赫苏斯 2000 6 12 6 14 A270 2000

46 9 瓜亚斯 6 妇女 43 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 5 24 6 5 A279 2000

47 9 瓜亚斯 6 霍姆布雷 38 12 洛斯里奥斯 1201 巴巴霍约 120150 巴巴霍约 2000 6 16 6 26 A279 2000

48 9 瓜亚斯 2 霍姆布雷 34 9 瓜亚斯 901 瓜亚基尔 90150 瓜亚基尔 2000 2 2 2 8 A279 2000

49 9 瓜亚斯 2 霍姆布雷 11 3 卡尼亚尔 304 拉特龙卡尔 30450 拉特龙卡尔 2000 2 15 2 18 A279 2000

50 9 瓜亚斯 3 妇女 10 12 洛斯里奥斯 1207 文塔纳斯 120750 文塔纳斯 2000 3 18 3 31 A279 2000

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S1 表。 厄瓜多尔住院钩端螺旋体病病例（2000-2020）的精选数据库，源自国家统计和普查研究所（INEC，西班牙语）公开数据（https://www.ecuadorencifras.gob.ec/institucional/home/）。

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010430.s001

（XLSX）

确认

唐纳德·F·哈格蒂（Donald F. Haggerty）博士是一位退休的学术职业调查员，母语为英语，他编辑了手稿的最终版本。

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