161例Naja atra静脉中毒患者手术风险评分及坏死性软组织感染评估-厦门畜牧期刊杂志论文发表

赖志生，刘宝宇，李志新，何成轩，陈伟玲，赖国龙，苏鸿元，林文隆，钟国辰，杨一元，尤忠伟，陈匡婷，毛燕尧

出版日期： 2022年02月10日

抽象

背景

Naja atra叮咬可引起伤口坏死、继发感染和坏死性软组织感染（NSTI），需要重复手术。关于这些咬伤后手术的预测因素知之甚少。

材料和方法

我们回顾性地评估了161名被N毒液感染的患者。atra，其中80人因伤口坏死和感染而接受了手术。我们比较了手术组和非手术组之间的患者变量。为了构建手术风险评分，我们将多元逻辑回归中重要因素的回归系数转换为整数。我们还检查了清创组织的深部组织培养和病理发现。

结果

在多元logistic回归分析中，以咬伤部位为下肢、≥3肿胀等级、大疱或水疱形成、胃肠道（GI）效应和发热与手术显著相关。这些变量的手术风险评分分别为1、1、2、1和2。在≥3点临界值下，该模型对预测手术的灵敏度为71.8%，特异性为88.5%，受试者工作特征曲线下的面积为0.88。清创组织的组织病理学检查支持蛇咬伤诱发的NSTI的诊断。在最初的手术中分离出12种细菌，在随后的手术中分离出11种细菌。

讨论和结论

从临床角度来看，肿胀，大疱或水疱形成，胃肠道效应和发烧在咬伤后和手术前迅速出现。这些因素对手术的预测值是可以接受的，风险评分为≥3分。常见的实验室参数并不总是预测N的结果。atra咬伤而没有适当的伤口检查。我们的研究支持NSTI的诊断，并证明了手术期间细菌学的变化，这可能对N有治疗意义。阿特拉咬人。

作者简介

无节杆菌叮咬引起广泛的伤口坏死和/或NSTI，而不是神经麻痹作用。我们回顾性地评估了161名被N毒液感染的患者。atra，其中80人因伤口坏死和继发感染而接受了手术。我们发现五个变量 - 下肢作为咬合部位，≥3肿胀等级，大疱或水疱形成，胃肠道效应以及咬伤后迅速发生的发烧 - 在多变量logistic回归分析中与手术显着相关。当回归系数为整数时，这些变量的风险评分分别为 1、1、2、1 和 2。这些因素对手术的预测价值是可以接受的，得分≥3分。常见的实验室参数并不总是预测N的结果。atra在没有适当的伤口评估的情况下咬伤。深部组织培养和组织病理学检查支持蛇咬伤诱发的 NSTI 的诊断。初始手术中获得的细菌种类与后续手术中获得的细菌种类不同，提示继发性定植或院内感染。这些发现可能有助于临床医生更好地管理和处置 N 患者。阿特拉咬人。

数字

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引文： Lai C-S， Liu P-Y， Lee C-H， Ho C-H， Chen W-L， Lai K-L， et al. （2022） 161例Naja atra静脉毒害患者中坏死性软组织感染的手术风险评分和评估的发展。PLoS Negl Trop Dis 16（2）：e0010066。https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010066

编辑 器： Timothy Craig Hardcastle，Inkosi Albert Luthuli中央医院，南非

收到： 七月 28， 2021;接受： 十二月 6， 2021;发表： 二月 10， 2022

版权所有： ? 2022 赖等。这是一篇根据知识共享署名许可条款分发的开放获取文章，该许可允许在任何媒体上不受限制地使用，分发和复制，前提是注明原始作者和来源。

数据可用性： 因為這是一項人類研究，由於台灣的法規，數據不能公開分享。但是，经伦理委员会同意符合机密数据访问标准的研究人员，可以从台中荣民总医院获得数据。TCVGH机构审查委员会的联系信息是：irbtc@vghtc.gov.tw（电子邮件）;886-4-23592525#4006 （电话）;886-4-23592525#4408 （传真）.在TCVGH-IRB进行应用评估后，可以获得这些数据。

资金： 作者没有为这项工作获得任何具体资金。

相互竞争的利益： 作者宣布不存在相互竞争的利益。-厦门畜牧期刊杂志论文发表

介绍

在台湾发现了六种医学上重要的毒蛇物种：蝰蛇科和Crotalinae亚科的Trimeresurus stejnegeri，Protobothrops mucrosquamatus和Deinagkistrodon acutus;蝰蛇亚科中的达博亚西安西斯;和Naja atra和Bungarus multicinctus multicinctus在Elapidae家族中[1]。阿特拉猪笼草也广泛分布于中国东南部、老挝北部和越南北部[2]。在台湾，N.眼镜蛇是唯一的种类，其咬合不常见（即6%[3]），但中原地区除外[1]。

N. atra静脉中毒导致严重的伤口并发症，包括广泛的伤口坏死;坏死性软组织感染（NSTI）;手指或脚趾湿坏疽需要远端肢体截肢;和全身表现，例如胃肠道（GI）效应和发热[3，4]。尽管毒液中存在短链α-神经毒素，但在成人中，神经麻痹作用微不足道[4，5]。治疗包括特异性抗蛇毒血清和抗生素给药，以及当坏死边缘划定良好时进行手术清创[3，4，6]。

虽然N.在台湾所有毒蛇咬伤中，atra咬伤已被公认为手术的危险因素[7，8]，近半数的咬伤患者因伤口坏死和继发感染而接受了各种手术[4]，手术的危险因素仍鲜为人知[9]。因此，为了帮助一线医务人员和临床医生更好地了解手术的危险因素和患者的性格，我们回顾性地分析了台湾中部台中荣民总医院（TCVGH）的161名静脉中毒患者的数据。

材料和方法

道德声明

这项回顾性观察性研究已获得TCVGH机构审查委员会（CE16225A和CE17219A）的批准。在获得机构审查委员会的批准后，由于无法识别的私人信息，因此放弃了此类回顾性研究的知情同意。

研究人群

患者于2001年1月至2016年9月期间住入TCVGH。

首先，我们确定了N的所有可能病例。atra通过搜索TCVGH的计算机化数据库来咬人。两位作者独立审查了所有可能患有N的患者的病历。atra envenoming.仅纳入确诊和疑似病例进行分析[4]。我们通过检查罪魁祸首蛇或毒液实验室检测[10-12]来诊断出明确的病例，并通过让患者在急诊科（ED）显示的标准图片中识别蛇来诊断疑似病例。一些研究对象与先前研究重叠，参考期不同[3，4，13]。

我们提取了以下数据：性别;年龄;身体部位被咬伤;急救管理;合并症（例如糖尿病、肝脏疾病[即肝生化异常、肝病毒感染或肝硬化]、血管疾病（即冠状动脉疾病 [CAD] 或脑血管意外 [CVA]）和恶性肿瘤）;临床表现;实验室发现;和治疗细节，包括咬伤和抗蛇毒血清给药间隔时间、抗蛇毒血清剂量、抗生素给药、手术指征、初始和最后一次手术时间、手术类型、住院时间和随访期[4，14]。我们使用共识来解决作者在数据审查和摘要过程中的任何分歧。

变量的定义

我们从患者的医疗图表中提取了变量。如果案例说明中没有提到异常，我们假设不存在异常。

肿胀程度从Blaylock的分类[15]修改而来，分为1级（咬伤部位的局部肿胀），2级（涉及整个手或脚的肿胀），3级（从手到前臂或从脚到腿的肿胀）或4级（肿胀延伸到整个手臂， 大腿或上方区域）。急性骨筋膜室综合征（ACS）的诊断基于典型体征和症状以及室内压>30 mmHg的手术记录[16]。我们将仅提示 ACS 的临床体征和症状，但没有记录的病例归类为疑似病例。

局部麻木被描述为一种没有超出受影响肢体的影响。临床上发现淋巴管炎是源于伤口的红线，而引流患部位的淋巴腺肿胀表现为淋巴结炎[4，14，17]。NSTI，包括软组织隔室和手指或脚趾湿性坏疽层的坏死性变化，记录在手术记录中[4，18]。发烧被定义为使用鼓室温度计测量的体温为≥38°C。如果患者接受了手术，则仅将术前发烧纳入分析。胃肠道效应包括呕吐或腹泻的存在[4，11]。上睑下垂被定义为部分和完全[19];运动缺陷根据修改后的医学研究委员会肌肉力量量表进行定义[20]。

所有患者在到达医院时都接受了血液检查，此后应临床医生的要求反复测量了这些数据。我们分析了白细胞计数、中性粒细胞淋巴细胞比值（NLR）、血红蛋白（Hgb）、C反应蛋白（CRP）、血清钠、血清肌酐、血糖和肌酸激酶（CK），这些检测结果在咬伤后24小时内和术前对手术患者进行[21，22]。在手术清创期间进行深部组织培养，用针液抽吸进行大疱液培养，在发热发作期间进行血培养。培养物采样技术已有描述[23]。抗生素给药被定义为咬伤后48小时内使用的任何抗生素。

统计分析

我们使用连续变量的Mann-Whitney U检验和类别变量的卡方检验或Fisher精确检验，比较了确定和疑似病例以及手术和非手术病例之间的数据。我们开发了一个逻辑回归模型来预测手术[21]。

首先，我们纳入了患者特征、临床变量和实验室发现等因素，这些因素在多变量向后消除逻辑回归分析的单变量logistic回归分析中显示出与手术的显着关联，实验室数据在咬伤后24小时内和手术前获得。我们报告了具有相应95%置信区间（CI）的比值比（ORs）。

其次，为了构建诊断评分系统，我们将最终模型中预测因子的回归系数转换为整数。我们将评分的预测准确性表示为接收器工作特性（AUROC）曲线下的面积。我们使用Hosmer-Lemeshow分析来测试模型的性能。我们进一步检查了NSTI患者中坏死性筋膜炎的实验室风险指标（LRINEC）评分[21][4]。

我们分析了SPSS版本26.0（2019年发布;IBM Corp.， Armonk， NY， USA）。双尾p值为<0.05被认为具有统计学意义。如果使用曼-惠特尼 U 检验，则统计显著性表明组间差异而不是关联。

结果

患者特征和临床变量

共有170例N.阿特拉叮咬符合纳入标准。九例是没有明显迹象或毒液中毒症状的咬伤;因此，我们分析了161例毒液中毒病例的数据（表1）。确诊病例57例（35.4%），疑似病例104例（表1，左栏）;80名患者（49.7%）接受了手术，81名没有（表1，右列）。在确诊病例和疑似病例之间的症状学上没有观察到显著差异。

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表 1. 161名Naja atra静脉中毒患者的特征数据，临床变量和实验室发现。-厦门畜牧期刊杂志论文发表

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010066.t001

在所有静脉中毒患者中观察到局部肿胀和疼痛。在八名患者中发现疑似ACS（5%）;其中7例因伴有伤口坏死和疑似继发感染而接受手术，其中1例患者无伤口坏死，拒绝手术，最终在抗蛇毒血清治疗后恢复良好。伤口坏死;大疱或水疱形成;局部麻木;淋巴结炎或淋巴管炎;发烧;胃肠道影响，包括呕吐或腹泻;和神经系统效应，如部分上睑下垂或模棱两可，几乎无法检测到的无力（5级-）分别发生在68.3%，20.5%，23.6%，6.8%，34.2%，32.3%和5%的患者中。NSTI的鉴定率为44.7%。

咬伤和胃肠道效应之间以及咬伤和发烧之间的中位时间分别为2.3小时[四分位间范围（IQR），1-4.2小时）和22小时（IQR，13-37.6小时）。患者的大疱或水疱在手术前出现，而患者的肿胀达到最高等级，但如果患者接受手术，则不一定是手术前最大的肿胀。在研究期间没有发生死亡事件。

患者实验室检查结果

血液WBC、NLR、Hgb、CRP、血清钠、肌酐、血糖和CK水平可分别在142、138、142、83、139、142、103和129例患者中获得。未发生蛇咬伤相关的全身性出血或凝血功能障碍。

在72例NSTI患者中，有33例进行了需氧或厌氧深部组织培养，包括接受有氧培养的33例患者中的30例和接受厌氧培养的19例患者中的1例的阳性结果（表1）。13名患者患有多种微生物感染。对43名患者进行血培养，其中3名患者结果呈阳性，包括Shewanella藻类，脆弱拟杆菌和未识别的革兰氏阳性芽孢杆菌。在获得阳性血培养前，3例患者给予的抗生素为头孢唑啉、庆大霉素和哌拉西林/他唑巴坦（头孢唑啉，庆大霉素和氨苄西林/舒巴坦在患者2中;和氨苄西林/舒巴坦在患者3中。一位血培养阳性的患者可进行大疱液培养（S.藻类）是同时获得的;分离出的病原体是S。藻类和摩根氏菌。

在深层组织培养物中分离出18种细菌（表2）。这些培养物根据其在初始或后续手术中的获得进一步分组。在初始手术中，22名患者和1名患者分别在24个有氧和16个厌氧培养样本中呈阳性。在初始手术期间，最常见的分离病原体是肠球菌属和M。morganii，这也导致了多种微生物感染。此外，A组链球菌属，S.腐殖质、亲水气单胞菌、Freundii 柠檬酸杆菌、奇异变形杆菌、再生约肯氏菌和 B。脆性仅在初始手术中可见。凝固酶阴性葡萄球菌属、金黄色葡萄球菌、泄殖肠杆菌、普罗维登氏菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽葡萄球菌仅在随后的手术中可见。在初始手术前施用以获得培养物的抗生素汇总在表2中。

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表 2. 在初始和后续手术中获得的深部组织培养。

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010066.t002

患者管理和结果

共有137名患者（85.1%）在咬伤后6小时内接受了特异性抗蛇毒血清（表3）。在88例病例中，首次施用抗蛇毒血清的确切时间是可用的;咬伤和初始抗蛇毒血清剂量给药之间的中位时间为2.6小时（IQR，1.4-5.6小时），中位总剂量为10瓶（IQR，6-14瓶）。共有150名患者（93.2%）接受了抗生素治疗。

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表 3. 管理了161名Naja atra静脉中毒患者。

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010066.t003

手术适应症为80例患者伤口坏死和继发感染。初始手术的中位数为3天（IQR，1.9-5.4天），而最后一次手术的中位数为咬伤后25.7天（IQR，18.0-41.6天）。所有患者的中位住院时间为6.8天（IQR，2.0-23.8天）;非手术患者的住院时间为2.1天（IQR，0.9-4.9天），手术患者的住院时间为23.4天（IQR，9.7-30.8天）。中位随访期为37天（IQR，14-70天）（表2）。14例患者获得手术病理学检查，并经常提到急性坏死性炎症（表4）。

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表 4. 14例静脉中毒患者的清创组织的临床表现和组织病理学发现。

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010066.t004

统计结果

从单变量logistic回归分析来看，手术的重要临床变量为咬合部位下肢、肿胀等级、大疱或水疱形成、胃肠道效应和发热，实验室重要变量为WBC和NLR（表5和S1）。由于没有对1级肿胀患者进行手术，我们将肿胀等级分组为二分类变量以进行更好的比较（即≥3级和<3级）。伤口坏死是手术的指征，但不是预测因素;因此，它未输入到逻辑回归模型中。结果，我们发现，在多元向后消除logistic回归分析中，下肢作为咬合部位，≥3肿胀等级，大疱或水疱形成，GI效应和发热显着。WBC和NLR是潜在的混杂因素。然后，我们将这些重要变量拟合到包含整个研究总体的最终多变量逻辑回归模型中。最终模型中预测因子的回归系数分别为 1.4、1.4、2.1、1.1 和 1.7。转换回归系数时，得分分别为 1、1、2、1 和 2。在五个变量中的任何两个变量之间没有观察到相互作用。

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表 5. 逻辑回归中手术的危险因素和临床变量之间的关联。

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010066.t005

手术评分的AUROC曲线为0.88（95%CI为0.83-0.94，p值<0.001）。在≥3点临界值下，该模型的敏感性为71.8%，特异性为88.5%，而阳性似然比为6.22（95%CI，3.31–11.68），阴似然比为0.32（95%CI，0.22–0.46）。使用Hosmer-Lemeshow检验评估最终逻辑回归模型的拟合优度。因此，我们发现 p 值为 0.191 （>0.05），表明模型拟合正确。此外，我们观察到大疱或水疱形成，胃肠道效应或发烧与组织肿胀等级之间存在正相关，并且在最终的多元逻辑回归模型（表5）中关联方向没有改变，这表明模型假设没有被违反。

构建LRINEC评分所需的所有实验室指标（即WBC，Hgb，CRP，钠，肌酐和葡萄糖;见S2表）一起在64名患者中可用。NSTI的LRINEC评分的AUROC曲线为0.55（95%CI，0.4-0.69），p值为0.52。

讨论

无名猪笼草具有明显的生物学特征，使视觉识别相对容易[6，24]。N引起的临床表现。然而，atra毒液与普通鳄鱼蛇咬伤的毒液重叠[11，14，25]。因此，在这项研究中，我们仅纳入了具有明确诊断的患者和那些看到罪魁祸首蛇的患者来构建手术风险评分，并排除了那些无法识别罪魁祸首蛇的蛇咬伤患者（即临床诊断[4]）。

只有少数关于单一物种或属的蛇咬伤手术危险因素的研究存在。这些因素是手指作为咬伤部位和大疱或水疱形成在P。用多元逻辑回归分析粘液鳞状体叮咬[14]，手指为咬位部位，水疱和脓肿形成，以及毒液诱导的凝血病，用卡方分析分析[26]。伤口坏死的危险因素以及可能的手术干预是手指或脚趾作为咬合部位，大疱或水疱形成，以及泰国绿蝮蛇（Trimeresurus spp.）叮咬的毒液诱导的凝血功能障碍[27]和冷填料作为急救，大疱和水疱形成，以及T的疑似伤口感染。s. stejnegeri bites;两项研究均采用多元逻辑回归分析[25]。另一项研究发现，北美响尾蛇叮咬有瘀斑和紫绀的危险因素，并作为相对风险评估进行分析[28]。我们的研究表明，下肢作为咬合部位，≥3肿胀等级，大疱或水疱形成，胃肠道效应和发烧与N的手术显着相关。阿特拉咬人。

从临床角度来看，这些影响在咬伤后和手术前迅速出现。手术的预测值是可以接受的，风险评分为≥3分。此外，为避免确定ACS的手术风险，据报告，ACS在台湾蛇咬伤患者中风险极高（即6.6%-39.0%）[8，29-31]，我们全面回顾了8名疑似ACS患者的病历，发现其中7例在筋膜切开术或筋膜切除术前有伤口坏死和疑似伤口感染;因此，我们在分析中包括了这些内容。我们没有将伤口坏死和继发感染作为模型中的预测因子，因为这些已经是手术适应症[4，14]。

我们还发现大疱或水疱形成，胃肠道效应或发烧和肿胀等级之间存在正相关关系。肿胀被普遍认为是蛇咬伤严重程度的一种衡量标准[15，32，33];在Vipera属叮咬中，肿胀等级与血清毒液水平相关[34，35]。奈瑟猪笼草由蛋白质和肽的复杂混合物组成，主要是心脏毒素（CTXs，52.9%-59.4%），神经毒素（NTXs，20.5%-23.5%），磷脂酶A2s （解放军2s，14%–16.8%）、富含半胱氨酸的分泌蛋白（CRISP，2.2%–2.4%）、蛇毒金属蛋白酶（SVMPs，1.3%–1.7%）和其他痕量成分[36，37]。伤口肿胀，疼痛和坏死可能是由CTX，PLA的协同作用引起的2s [38–42]，以及其他细胞毒性酶（例如CRISP）[36，43];然而，人们对大疱或水疱形成的机制知之甚少，这可能部分是由皮肤中SVMPs的蛋白水解作用引起的[44]。

Mao等人建议去除大疱或水疱以降低咬伤伤口中的毒液负荷[14]，因为在P之后的大疱液中已经检测到毒液。粘液鳞状体叮咬[45]。巧合的是，Naja物种的毒液蛋白（即CTX和PLA）2s）在咬伤后的大疱液中检测到[46]。尽管目前的蛇咬伤管理指南建议，这些大疱或水疱只有在有破裂威胁时才应保持完整和吸出[17]，但大疱或水疱在N中。伤口坏死患者几乎总是发生atra咬伤，因此早期切除可能有助于更好地检查伤口并减少毒素负荷，类似于化学烧伤的处理[47]。

值得注意的是，一名57岁的男性患者被N咬伤。atra 左脚在咬伤后 1 小时内反复呕吐和腹泻，出现大疱和水疱、伤口坏死、淋巴管炎和淋巴结炎、发热和坏死性筋膜炎，需要多次手术。他在初次手术前的血液和大疱液培养产生了S。藻类和S.藻类和M.摩根尼，分别。细菌可能在大疱或水疱的形成中起作用[48]。此外，我们还提供了证据表明，Shewanella软组织感染是菌血症传播的一种途径[49，50]。

仅在N中报告了胃肠道效应。atra叮咬，与其他常见的鳄鱼蛇咬伤（即T.s. stejnegeri 和 P.粘液鳞状体）在台湾 [4，14，25].典型情况下，患者在治疗前咬伤后最初几个小时内出现反复呕吐和腹泻，并对施用特异性抗蛇毒血清和/或止吐药有迅速反应[4]。毒蕈碱解放军2和/或CTX可能受累[51，52]。

然而，发热也与肿胀等级相关，更可能由多种因素引起，包括蛇咬伤相关组织炎症和/或感染[3，15]。对抗蛇毒血清给药的热原反应不太有利，因为过去20年来在台湾没有报道过[53]。此外，在B中尚未观察到这种反应。m. 多辛克特叮咬引起最小的组织反应，患者接受相同的二价特异性抗蛇毒血清治疗 N。阿特拉和B。m. 多肉眼叮咬[54]。因此，我们认为发热是N的一个重要特征。atra 叮咬，提示胃肠道效应和发热的存在是由高毒液接种引起的，因此，更多的组织肿胀和/或伤口并发症（即伤口坏死、NSTI 和手术）。

下肢手术风险增加的原因作为N的咬合部位。阿特拉咬伤仍然未知。我们怀疑伤口污染（例如水和土壤）和下肢继发感染的可能性高于其他解剖区域。

我们观察到 N 后 NSTI 的高发病率。阿特拉咬人。在高度临床怀疑的情况下，NSTI的诊断需要及时进行手术检查，特别是当患者的疼痛不成比例[18]并且患者对抗蛇毒血清的给药无反应时[55，56]。NSTI的组织病理学发现包括浅表筋膜坏死;真皮和筋膜深处的多形核WBC;网状真皮，皮下脂肪和浅筋膜水肿;筋膜动脉和静脉纤维蛋白受累;和筋膜和真皮的革兰氏染色上的可见细菌[57，58]。

我们研究中的患者支持蛇咬伤诱发的NSTI的诊断。然而，据报道，NSTI诊断和手术之间的中位时间为8.6小时[59]，这与我们的研究结果相矛盾。我们患者的手术被推迟了，可能是因为病原体的侵袭性和N患者的相对健康状态。阿特拉叮咬[13，60]。根据术中细菌培养结果，NSTI被描述为3种微生物学分类[61]：I型（多种微生物）、II型（莫nomicrobial）和III型（梭状芽胞杆菌性肌坏死）[61，62]。

我们发现最常见的病原体（即M.摩根尼和肠-厦门畜牧期刊杂志论文发表球菌属。初始手术期间分离出的与I型NSTI不同[63，64]。这些病原体也在N的口咽部被鉴定出来。atra [13，65，66]，这表明它们可能来自蛇的嘴里。此外，仅在后来的手术中发现了一些病原体，表明继发性定植或院内感染。这些信息可能对临床医生在咬伤后不同时期定制抗生素给药具有治疗意义。

我们进一步研究了实验室数据（即WBC、NLR [22]和LRINEC评分[21]）与手术或NSTI[4]之间的关联。然而，在到达急诊室时获得的这些参数在用临床危险因素进行调整后未能预测手术，可能是因为这些非特异性炎症标志物的预测作用是通过这些因素介导的。此外，细菌接种感染的进展是动态的[67]。与仅与患者到达时获得的单个数据集相比，连续实验室数据与感染连续体的相关性可能更好。

台湾政府生产四种类型的抗蛇毒血清，以对抗六种毒蛇咬伤：一种是二价的N。阿特拉和B。m. multicinctus，T的二价。s. stejnegeri 和 P.粘液鳞状体，D的单价。acutus，以及 D 的一价。暹罗。这些配方自20世纪90年代以来没有改变，它们都是硫酸铵沉淀的F（ab′）2冻干形式的片段[6，68]。

根据台湾毒物控制中心（PCC）的立场声明，建议使用6-10个小瓶来治疗毒液患者，这一数字基于眼镜蛇挤出的平均毒液量（平均，48或217毫克，对于西方和东方类型的N。atra）和抗蛇毒血清的中和活性（每瓶分别为8.58或17.42mg）[6]。我们的研究结果与先前的一项研究以及PCC建议给予10瓶中位抗蛇毒血清剂量的建议一致[4]。然而，最近的一项啮齿动物研究表明，二价抗蛇毒血清不足以中和CTX产生的细胞毒性[69]。前瞻性评估抗蛇毒血清的最佳剂量，以抵消参与诱导伤口坏死的酶的协同细胞毒性作用，以及更好地设计针对N中CTX的抗体和药物。急需atra或其他细胞毒性Naja叮咬[70]。

研究局限性

这项研究有几个局限性。首先，因为 N.atra咬伤在台湾并不常见，一个主要的限制是缺乏第二个人群来验证手术风险评分。将疑似病例包括在内也增加了其中一些病例没有被眼镜蛇咬伤的可能性，因为人们普遍认为，患者对罪魁祸首蛇的识别通常不精确。尽管如此，确诊病例和疑似病例之间的比较（表1）没有显示出显着差异，这支持了正确的诊断。

其次，伤口细菌学可能被低估了，因为我们只发现了18种细菌，而Mao等人的研究只有23种[3]。可能的原因包括深层组织培养物中的细菌种类数量低于伤口拭子取样中的细菌种类，挑剔或不可培养的细菌，以及在取样前开始的几种治疗形式（例如，伤口清洁和局部草药应用）。此外，所有患者在获得手术样本之前都接受了抗生素治疗，这可能改变了细菌的负荷和复杂性。因此，我们建议采用下一代测序技术来更好地区分伤口细菌学[13]。然而，我们仅报告了深部组织培养，这通常被认为是诊断伤口感染的金标准，并作为进一步抗生素给药的指导[71]。

第三，N中清创组织的组织病理学检查。阿特拉咬伤不是我们医院例行的。清创组织并不总是包含用于检查的所有层部分，并且无法清楚地证明由于各种病原体引起的组织层的特定变化[58，72]。此外，毒液诱导的组织损伤的生物学机制仍未确定[42]。

最后，该研究的数据是从涵盖较长时间的医学图表中提取的，这引入了信息引入图表的方式发生变化的可能性;也就是说，不同的医生可能会在图表中引入不同程度的细节。此外，不同的医生很可能参与了这些患者的治疗和手术决策，在不同时间做或不做手术的趋势可能会有所不同。由于本研究是回顾性的，具有一定的固有局限性，因此应谨慎解释结果。尽管如此，我们的研究是第一项研究N手术危险因素的研究。atra咬伤，这可能导致台湾严重的伤口并发症。

结论

虽然N.atra咬伤在台湾相对较少见，与常见的鳄鱼蛇咬伤（即T.s. stejnegeri 和 P.粘液鳞状体），因此，需要重复清创和重建手术以恢复肢体功能。我们的研究表明，下肢作为咬合部位，≥3肿胀等级，大疱或水疱形成，胃肠道效应和发烧是手术的危险因素。我们进一步分析了初始手术期间的伤口细菌学，并为NSTI提供了组织病理学证据。这些发现有助于患者在 N 后进行治疗和处置。阿特拉咬。单独使用时，常见的实验室参数虽然有助于测量炎症和感染，但可能无法准确预测 N 的结果。阿特拉咬人。

支持信息

对 161 名 Naja atra 静脉中毒患者中与手术相关的危险因素进行单变量 Logistic 回归分析。

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S1 表。 对 161 名 Naja atra 静脉中毒患者中与手术相关的危险因素进行单变量 Logistic 回归分析。

10.1371/journal.pntd.0010066.s001

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10.1371/journal.pntd.0010066.s002

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