在不同医疗环境中排除肺栓塞：系统评价和个体患者数据荟萃分析-厦门畜牧期刊杂志论文发表

吉尔特-扬·吉尔辛 ，高田俊彦 ，弗雷德里库斯·克洛克，哈利·布勒，马克·考特尼，约纳森·弗罗因德，哈维尔?加利皮恩佐，格雷瓜尔·勒加尔，瓦利德·加尼玛，杰弗里·克莱恩，门诺诉豪氏威马案，卡雷尔·.M·穆恩斯，阿诺德·佩里尔，[ ... ],尼克·范·埃斯[ 查看全部 ]

出版日期： 2022年01月25日

抽象

背景

在各种医疗环境中都会遇到在疑似患者中检测肺栓塞（PE）的挑战性临床困境。我们假设，从安全性和效率方面检测这些患者的最佳诊断方法取决于潜在的 PE 患病率、病例组合和医生经验，总体而言，最初评估患者的环境类型反映了这一点。本研究的目的是评估在所有可能的环境中通过可用的诊断策略排除PE的能力。

方法和结论

我们进行了文献检索（MEDLINE），然后进行了个体患者数据（IPD）荟萃分析（MA;23项研究），包括来自自我转诊急诊护理（n = 12，612），初级保健诊所（n = 3，174），转诊二级护理（n = 17，052）和住院或疗养院患者（n = 2，410）。对 YEARS 算法和肺栓塞排除标准 （PERC） 进行了多级逻辑回归，以评估 Wells 的诊断性能，并修订了 Geneva 规则，使用固定和调整的 D-二聚体阈值来适应年龄或预测试概率 （PTP）。所有策略均在每种医疗环境中分别进行了测试。在该领域进行研究后，从模型中估计的主要诊断指标是每种策略的"失败率" - 即分类为"PE排除"和"效率"的患者中漏漏PE的比例 - 定义为所有患者中被归类为"PE排除"的患者比例。在自我转诊急诊护理中，PERC 算法以 1.12%（95% 置信区间 [CI] 0.74 至 1.70）的失败率排除 21% 的疑似患者的 PE，而转诊到二级保健的患者中，这一比例增加至 6.01%（4.09 至 8.75），效率为 10%。在初级保健和转诊到二级保健的患者中，将D-二聚体调整为PTP的策略是最有效的（范围：43%至62%），失败率在0.25%至3.06%之间，在转诊到二级保健的患者中观察到更高的失败率。对于后一种情况，将D-二聚体调整到年龄的策略与0.65%至0.81%之间的较低失败率相关，但效率也较低（范围：33%和35%）。对于所有策略，住院或疗养院患者的失败率最高，范围在1.68%至5.13%之间，效率在15%至30%之间。初步分析的主要局限性在于，在不同的研究中比较了每种策略的诊断性能，因为纳入的研究之间每种诊断策略中使用的项目的可用性不同;然而，敏感性分析表明，研究结果是有力的。

结论

安全有效地排除可用诊断策略中的 PE 的能力因不同的医疗环境而异。该IPD MA的结果有助于确定最佳诊断策略，以排除每个医疗保健环境中的PE，平衡每种策略的失败率和效率之间的权衡。

作者简介

为什么要做这项研究？

肺栓塞（PE;即肺血管中的血栓）是一种潜在的致命疾病，怀疑患有这种疾病的患者在许多不同的医疗环境中都会遇到。

为了帮助医生排除PE而无需额外的影像学检查，存在几种诊断策略，包括临床项目和血液检查（D-二聚体测试），使用不同的方法来解释这种D-二聚体测试，即使用固定阈值，年龄调整方式，或将D-二聚体解释调整为PE的测试前概率（PTP）。

然而，目前尚不清楚每种诊断策略在不同的医疗保健环境中的表现，如紧急护理，初级医疗保健，二级医院护理和住院护理。

研究人员做了什么，发现了什么？

研究人员检索并收集了现有研究的个体患者数据（IPD），这些数据可用于评估诊断策略的性能，以排除PE的可能性。

通过分析来自23项研究的超过35，000名疑似PE患者的数据，研究人员验证了不同医疗环境中疑似PE的诊断策略的性能。

在 PE 患病率较高的医疗机构中（与患病率较低的机构相比），每种诊断策略都倾向于遗漏更多的 PE 患者（即安全性较低），并且发现较少的患者，这些患者无需影像学检查即可排除 PE（即效率较低），特别是对于具有可变 D-二聚体解释的策略。

这些发现意味着什么？

由于患者特征和 PE 患病率的差异，不同医疗机构的诊断策略表现差异很大。

我们的研究结果可用于在每个医疗环境中选择最佳诊断策略，在减少不必要的影像学检查和错过PE患者之间取得平衡。

数字

Fig 2Fig 3Table 1Fig 1Table 2Fig 2Fig 3Table 1Fig 1Table 2

引文：Geersing G-J，Takada T，Klok FA，Büller HR，Courtney DM，Freund Y等人（2022）排除不同医疗环境中的肺栓塞：系统综述和个体患者数据荟萃分析。PLoS Med 19（1）：e1003905。https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003905

学术编辑：Sanjay Basu，哈佛医学院，美国

收到：八月 31， 2021;接受：一月 6， 2022;发表：一月 25， 2022

版权所有：? 2022 Geersing et al.这是一篇根据知识共享署名许可协议条款分发的开放获取文章，该许可证允许在任何媒体上不受限制地使用，分发和复制，前提是注明原始作者和来源。

数据可用性：本个体患者数据荟萃分析（IPD-MA）中包含的数据不能在没有限制的情况下公开共享，因为本研究包括具有不同伦理（例如，提供的知情同意的差异）的人类研究参与者数据，以及基于该IPD-MA的主要数据来源的环境和国家/地区适用的法律限制。因此，在共享数据之前，需要在IPD-MA的合作研究者指导小组内进行讨论，并在适当情况下咨询道德委员会，以确保根据参与者同意和所有适用的当地法律共享数据。对于符合机密数据访问标准的研究人员，可以从机构数据访问（通过 SecretariaatHAG-Onderzoek@umcutrecht.nl联系）获得数据，并附有描述旨在回答的研究问题的协议。网址：https://juliuscentrum.umcutrecht.nl/en/.

资金：GJG由荷兰研究委员会的个人Vidi赠款（赠款编号91719304）提供支持。URL：https://www.nwo.nl/en/calls/nwo-talent-programme资助者在研究设计，数据收集和分析，出版决定或手稿准备方面没有任何作用。

相互竞争的利益：我已阅读该期刊的政策，本手稿的以下作者有以下竞争利益：FAK报告了拜耳，百时美施贵宝，勃林格殷格翰，MSD，Daiichi-Sankyo，Actelion，荷兰血栓形成协会，荷兰健康研究与发展组织和荷兰心脏基金会的研究资助。美国格理集团是渥太华大学医学系的静脉血栓栓塞诊断主席，也是加拿大心脏和中风基金会颁发的临床科学家奖。WG报告了安进，诺华，辉瑞，普林西皮亚生物制药公司，赛诺菲公司以及赛诺菲，SOBI，Griffols，UCB的咨询委员会参与;安进、诺华和辉瑞的讲座酬金;以及拜耳，百时美施贵宝，SOBI，Griffols和辉瑞的赠款。没有报告其他披露。

缩写：CI，置信区间;CPTA，计算机断层扫描肺血管造影;IPD，个体患者数据;ISTH，国际血栓形成和止血学会;硕士，荟萃分析;PE，肺栓塞;PERC，肺栓塞排除标准;PI，预测区间;PRISMA-DTA，诊断测试准确性系统评价和荟萃分析的首选报告项目;PRISMA-IPD，对个体参与者数据进行系统评价和荟萃分析的首选报告项目;PTP，预测试概率;静脉血栓栓塞、静脉血栓栓塞

介绍

肺栓塞（PE）是临床医学中最困难的诊断之一，在各种医疗环境中每天都会遇到[1，2]。由于PE缺失的潜在致命后果[3，4]，即使PE被认为是最可能的诊断，医生也倾向于进行诊断性影像学检查。有些人反对这种低诊断性病情检查阈值，因为这种过度测试可能导致不必要的辐射暴露，成本以及与使用造影剂相关的潜在不良事件[5]。同时，有人认为，应更频繁地怀疑PE，以防止可能危及生命的诊断延迟[6]。

为了帮助医生解决这种临床困境，随着时间的推移，已经开发了各种排除PE的诊断策略，所有这些策略都由一组临床变量组成，这些变量通常与血液检查相结合以检测凝块降解，即D-二聚体[7，8]。鉴于肺栓塞的病例组合和潜在患病率的差异，每种诊断策略在不同的医疗环境中可能具有不同的优点[9，10]。然而，关于目前可用的诊断策略在不同医疗环境中的表现的证据有限，特别是对于初级卫生保健或住院治疗等环境。

因此，我们进行了全面的系统评价，然后进行了个体患者数据（IPD）荟萃分析（MA），以探索各种医疗环境中PE诊断策略的表现。本研究的第二个目的是调查PE患病率与每种策略的诊断绩效指标之间的关系。

方法

在本文中，我们坚持系统评价和个体受试者数据Meta分析的首选报告项目（PRISMA-IPD）和系统评价和诊断测试准确性荟萃分析的首选报告项目（PRISMA-DTA）对系统评价（包括IPD）的指导，如适用[11，12]。清单位于S1清单中的表 A、B 和 C 中。每项原始研究均获得包括书面知情同意在内的伦理批准，本文中描述的关于优化疑似PE诊断策略的分析与每项研究中个体患者提供的知情同意一致。因此，该MA不需要额外的伦理批准。

协议注册

该研究在PROSPERO注册中预先注册（见https://www.crd.york.ac.uk/prospero ID 89366），并且该方案已发表[13]。

正在评估的诊断策略

根据之前的一项系统评价[14]和专家之间的讨论，我们先验地选择了11种正在评估的现有诊断策略。这些索引策略的概述如S1 文本中的表 A 所示。用于测试前概率（PTP）评估的2个最常用的临床决策规则，Wells和修订的日内瓦规则[14]，将与D-二聚体测试相结合，D-二聚体解释使用固定截止值（使用定性或定量D-二聚体测试），调整为PTP，或调整到年龄[15，16]。YEARS算法是具有PTP调整的D-二聚体的Wells规则的简化版本[17]。还评估了肺栓塞排除标准（PERC）算法，该算法包括8个临床项目，也进行了评估[18]。该策略与其他诊断策略不同，因为它最初是为排除 PE 临床印象低的患者的 PE 而开发的。在这里，根据早期的研究，PERC算法与（i）4点或更小的Wells规则相结合进行了验证;或（ii）医生的格式塔，认为PE不太可能（"低格式塔"）。PERC算法只能针对"自我转诊"急诊护理和转诊二级护理的设置进行评估，因为其他环境中的大多数研究都缺少有关血氧饱和度的信息。

学习资格，身份和选择-厦门畜牧期刊杂志论文发表

在方案中详细描述了IPD-MA的研究选择过程[13]。简而言之，为了检索符合条件的研究，MEDLINE于1995年1月1日至2016年8月25日首次被检索（最近更新至2021年11月1日）。如果研究具有前瞻性或横断面设计，并且纳入临床疑似 PE 的患者（在静脉血栓栓塞 [VTE] 的诊断研究中，前瞻性队列研究很常见，因为 VTE 通常由 VTE 的 PTP 被认为不太可能的患者的临床随访来定义），则研究符合条件;（2）评估变量以验证至少一种正在评估的诊断策略;（3）包括对患者入院来源或临床医疗环境的明确说明;（4）客观确认的静脉血栓栓塞诊断（即PE或深静脉血栓形成），并采用既定的参考测试方法（影像学[计算机断层扫描肺血管造影（CTPA），通气灌注肺扫描或数字减影血管造影]或临床随访至少1个月）;（5）包括至少50名确诊的静脉血栓栓塞患者。由2对作者（GJG和NK以及FAK和NvE）独立进行全文筛选，并确定了40篇可能符合条件的论文。在邀请了这40项检索到的研究的所有主要研究人员的邀请下，在2017年在柏林举行的国际血栓形成和止血学会（ISTH）会议上讨论了该文献检索的结果。通过向诊断VTE领域的专家询问他们是否知道任何其他符合此IPD条件的数据集，对搜索结果进行了补充。

各研究的偏倚评估风险

三对未参与原始研究的作者（GJG和TT，NvE和NK，FAK和MAMS）使用QUADAS-2工具独立评估了每项合格研究的潜在偏倚来源和适用性问题[19]。任何分歧都通过每对内部的讨论以及随后在对之间进行讨论来解决。

医疗环境

我们定义了以下4类医疗机构，在这些环境中，通常会遇到疑似PE的患者：

自我转诊急诊护理：患者通常无需全科医生或专科医生转诊即可就诊。该情况的特征是临床疑似 PE 患者的 PE 患病率（非常低（即约 5%），并且相对较好地获得额外的影像学检查或实验室检查。鉴于在这种情况下进行的研究强调需要接受D-二聚体检测的患者的预选，因此没有明确评估明确怀疑PE的患者的临床决策规则，我们仅在此设置中验证了PERC算法。

初级保健：门诊或社区保健诊所，由全科医生、家庭医生或全科内科医生对患者进行调查，他们需要决定是否需要进一步转诊或诊断测试，实验室或影像学检查的准入相对有限。PE 患病率通常为低至中（即介于 5% 和 15% 之间）。

转诊二级保健：在这种情况下，患者（主要由全科医生、家庭医生或全科医生）根据临床上对 PE 的明确怀疑进行转诊。在这种情况下，疑似患者的 PE 患病率为中度至相对较高（即介于 15% 和 25% 之间）。

住院或疗养院护理：在这种情况下，患者要么住院，要么在疗养院，反映出更严重和进行性疾病，PE风险高。疑似人群中的 PE 患病率通常较高（即高于 25%）。

为了将每项研究分为4种设置中的1种，专家小组成员（GJG，FAK，MAMS，NK和NvE）将每项研究独立分组并讨论分歧，直到达成共识。对于在1个以上环境中进行的研究（例如，包括门诊患者和住院患者），根据主要研究者提供的信息对每位患者进行分类。

数据收集和协调

合格研究的主要研究人员被要求提供他们原始的匿名数据集。然后，通过使用为此IPD-MA开发的模板调整每个变量的编码和定义来协调这些数据集;请参阅S1 文本中的表 B 。

结果

主要结局是诊断指标，即不同医疗环境中每种诊断策略的失败率和效率。失败率是VTE领域诊断安全性的常用指标，被定义为每个诊断策略归类为"PE排除"的患者中漏诊PE患者的比例。策略的有效性被定义为所有患者中按策略分类为"PE排除"的患者比例。此外，我们还估计了传统的诊断指标、敏感性和特异性。

缺少数据

每项研究中缺失数据的摘要显示在S1文本中的表C中。在每项研究中，使用多种插补技术对缺失值进行估算，并使用包含所有可用变量的链式方程进行估算，但研究中超过80%的患者缺失的变量除外[20]。插补过程的详细信息在S1 文本中进行了描述。

统计分析

统计分析计划在S1 文本中进行了详细描述。为了评估每种策略在不同医疗环境中的诊断性能，我们使用多级逻辑回归模型[21，22]。在失败率和效率模型中，应用了截距的随机效应来解释研究中观察结果的聚类。在灵敏度和特异性模型中，由于在二元随机效应建模中遇到的非融合问题，我们使用单变量随机效应建模[23]。通过使用这些模型，以95%可信区间（CI）估计诊断绩效度量。此外，通过计算95%预测区间（PI）来评估研究之间的异质性，这表明在新研究中应用诊断策略时可以预期的性能[24]。绘制森林图以可视化不同医疗环境中不同策略的失败率和效率。此外，纳入研究中每种诊断策略的失败率和效率范围可视化， I2 [25].

虽然我们的主要目的是评估不同医疗环境中诊断策略的表现，但专家小组对医疗环境的分类可能仍然是任意的。因此，在每项研究中，我们也评估了失败率和效率与潜在PE患病率之间的关系，因为这被认为是不同医疗环境中最重要的显着特征之一。根据先前的一篇系统评价 [26]，对数变换的患病率被添加到上述多级逻辑回归模型中，作为连续协变量。绘制了 PE 患病率与每种策略的失败率或效率之间的关系，以图形方式说明 PE 患病率对这些结局的影响。

最后，鉴于纳入的研究之间每种诊断策略中使用的项目的可用性不同，因此在不同的研究中估计了每种策略的诊断性能。这本身就使每种策略的比较是间接的，因此，我们进行了额外的敏感性分析，包括仅计算所有诊断策略的研究。这种分析可以直接比较诊断策略。

所有分析均使用R，版本3.6.3（R统计计算基础，www.R-project.org）执行，特别是使用lme 4包。

结果

系统文献检索确定了3，892项独特研究[13]。在应用合格标准并仔细检查原始数据文件和出版物后，共选择23项研究纳入该IPD-MA，共有35，248名疑似PE的独特患者;见S1图中的图A。纳入研究的偏倚风险通常被评分为低;见S1图中的图B。

研究和患者特征

纳入研究的摘要如S1文本中的表D所示。研究发表于2000年至2019年之间。共进行5项自我转诊急诊护理研究（N = 12，612;平均患病率为7%），4项初级卫生保健（N = 3，174;平均患病率为9%），14项研究在转诊二级护理中（N = 17，052;平均患病率为20%），9项研究包括住院或疗养院的患者（N = 2，410;平均患病率为24%）。每种医疗环境中的详细患者特征如表1所示。

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表 1.不同医疗环境中的患者特征。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003905.t001

不同医疗环境中不同诊断策略的准确性

图1显示了医疗环境中诊断策略的失败率和效率。纳入研究中的失败率和效率范围显示为I2在图 C 中的S1图中 图。不同医疗环境中11种诊断策略的敏感性和特异性如表2所示。在所有环境中，所有策略的敏感性均高于 90%（范围：93.3% 至 99.6%），而在 PE 患病率较高的医疗机构中，特异性降低（范围：7.9% 至 67.4%）。

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图 1.跨医疗环境中诊断策略的失败率和效率的森林图。

CI，置信区间;CPTP， xxx;DD， D-二聚体;N，患者人数;PERC，肺栓塞排除标准;PI，预测区间;PTP，预测试概率。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003905.g001

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表 2.医疗环境中诊断策略的敏感性和特异性。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003905.t002

自我转诊急救护理

PERC算法与wells规则≤4点或"低格式塔"相结合进行评估。PERC算法的失败率为1.12%（95%CI 0.74至1.70），与Wells规则相结合，≤4点，而"低格式塔"的失败率为0.90%（95%CI 0.54至1.48）。PERC算法与Wells规则相结合的效率≤4分（21%）高于"低格式塔"（13%）。

初级卫生保健

具有固定D-二聚体截止值的Wells规则的失败率从0.13%（95%CI 0.03至0.62）到具有定性或固定D-二聚体截止值的Wells规则的0.69%（95%CI 0.31至1.52）不等，而具有固定D-二聚体截止的Wells规则的效率范围为38%（95%CI 25至52），对于具有PTP调整的D-二聚体的Wells规则，效率范围为62%（95%CI 48至74）。

转诊二级保健

一般而言，采用PTP调整型D-二聚体的策略（即，YEARS和Wells或修订后的日内瓦规则与PTP调整后的D-二聚体相结合）的失败率高于其他策略，而其95%CI没有重叠：多年来的失败率为2.10%（95%CI 1.59至2.75），具有PTP调整的D-二聚体的Wells规则为3.06%（95%CI 2.47至3.78）， 和2.95%（95%2.34至3.71）的修订日内瓦规则与PTP调整后的D-二聚体。其中，失败率从0.32%（95%CI 0.17至0.60）至1.17%（95%CI 0.79至1.74）不等。使用PTP调整的D-二聚体的策略的效率高于其他策略，其95%的CI没有重叠。

结合≤4点的Wells规则对PERC算法的评估产生了6.01%（95%CI 4.09至8.75）的故障率，相应的效率为10%（95%CI 7至14）。

住院或疗养院护理-厦门畜牧期刊杂志论文发表

具有年龄调整型D-二聚体的Wells规则的失败率从1.68%（95%CI 0.65至4.25）到具有定性或固定D-二聚体临界值的修订日内瓦规则的5.13%（95%CI 2.57至9.93）不等，而具有固定D-二聚体边界的Wells规则的效率范围为15%（95%CI 12至19），对于具有固定D-二聚体的Wells规则，效率范围为30%（95%CI 25至35）。所有策略的失败率都显示出95%的CI的广泛重叠。

PE患病率与所评估诊断策略的失败率/效率的关系

PE患病率与失败率或效率之间的关系分别在图2和图3中可视化。一般来说，随着PE患病率的增加，故障率和效率都变得更差（即，更高的故障率和更低的效率）。

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图 2.每种诊断策略的 PE 患病率与失败率之间的关系。

灰色阴影区域显示 95% CI，浅灰色阴影区域显示 95% PI。CI，置信区间;CPTP， xxx;DD， D-二聚体;PE，肺栓塞;PERC，肺栓塞排除标准;PI，预测区间;PTP，预测试概率。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003905.g002

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图 3.PE患病率与每种诊断策略的有效性之间的关系。

灰色阴影区域显示 95% CI，浅灰色阴影区域显示 95% PI。CI，置信区间;CPTP， xxx;DD， D-二聚体;PE，肺栓塞;PERC，肺栓塞排除标准;PI，预测区间;PTP，预测试概率。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003905.g003

灵敏度分析允许直接比较

进行了两项敏感性分析以进行直接比较。首先，我们只纳入了可以计算所有诊断策略的患者。由于缺乏允许对所有策略进行直接比较的研究，我们可以在此敏感性分析中仅包括转诊的二级保健患者（N = 6，736）。其次，由于PERC算法与其他策略不同，因为它仅用于PTP非常低的患者，我们还包括了可以计算除PERC算法之外的所有诊断策略的患者（包括转诊二级护理中的N = 11，307和住院或疗养院护理中的N = 1，142）。在这两种类型的敏感性分析中，我们发现非常相似的推论支持初级分析的稳健性;见S1图中的图D和图E。

讨论

在这项大型、全面的国际研究中，包括超过35，000名在各种医疗环境中疑似PE的患者，我们验证了疑似PE的诊断策略的性能。我们观察到，这些策略的表现在不同的医疗环境中差异很大，可能是由于病例组合和（因此）PE患病率的差异。我们的研究结果为每种护理环境中对 PE 怀疑的最佳诊断策略提供了强有力的证据，在缺失的 PE 病例之间取得平衡，并减少了不必要的转诊或随访。

临床意义

我们对调查结果的解释如下。PERC算法在自我转诊急诊护理中是安全的，当与存在PE的低临床印象相结合时，每5名患者中就有1名患者可排除额外的PE（特别是D-二聚体）检测，这证实了先前的发现[27，28]。在其他设置中，由于该算法似乎不安全，因此首选使用诊断策略，然后进行D-二聚体测试。

在初级卫生保健中，PTP调整的D-二聚体策略与具有固定或年龄调整的D-二聚体截止值的策略具有相同的安全性和更高的效率，使它们总体上成为一种有吸引力的诊断策略。然而，在转诊的二级保健中，PTP调整的D-二聚体策略也具有更好的效率，但与年龄调整的D-二聚体的策略相比，显示出更高的失败率 - 范围在2.10%至3.06%之间，范围从0.65%到0.81%。

最后，在住院或疗养院护理中，观察到的失败率高于其他机构，范围在1.81%至5.13%之间。此外，正如在广泛的95%的CI和PI中清楚地观察到的那样，我们推断的精确性不足以在这种情况下得出确切的结论。

在决定使用哪种诊断策略时，应承认，对于疑似 PE 的患者，没有诊断策略是完全安全的，即产生 0% 的"失败率"。事实上，即使是在现代临床医学中用作PE"参考标准"的CTPA也不是完全安全的，因为据报道，在CTPA正常后3个月时累积的VTE发病率（即CTPA的"失败率"）为1.20%（95%CI 0.48- 2.60）[29]。因此，可以说，任何失败率在1%至2%左右的诊断策略都与将所有患者转诊为CTPA一样安全，并且该安全阈值通常被认为是ISTH提供的适当标准。然而，该安全阈值取决于病例组合，例如，在 PTP 高的患者（6.3%;即有癌症、既往静脉血栓栓塞和固定等危险因素的患者）中，CTPA 正常后 3 个月累积 VTE 发病率较高。因此，在包括更多高风险患者（即高 PE 患病率）的医疗机构中，可接受的失败率阈值可能高于在包括更多低风险患者（即低 PE 患病率）的医疗环境中。ISTH确实提出了这种流行率调整后的失败率阈值[9]。如果出于说明目的，将此应用于本IPD-MA中的每个医疗机构，则可接受的失败率阈值应在自我转诊急诊护理中的0.71%至1.86%之间，在初级卫生保健中介于0.72%至1.87%之间，在转诊二级保健中应在0.78%至1.93%之间，在住院或疗养院护理中介于0.80%至1.95%之间， 分别。在这种情况下，最佳策略（即具有可接受失败率的最有效策略）可能是急诊护理中的PERC算法，初级卫生保健中的PTP调整D-二聚体策略以及转诊二级护理中的年龄调整策略，而没有策略显示住院或疗养院护理中可接受的失败率。

然而，由于这些患病率调整的阈值仅用于规划诊断研究，而不是用于临床实践[9]，医生需要为他们自己的设定和标准设置可接受的失败率阈值，并随后选择最佳诊断策略，可能由临床环境决定。我们相信，我们的研究结果可用于帮助临床决策，平衡安全性和效率之间的权衡，并根据他们工作和遇到疑似PE患者的具体环境和病例组合量身定制。此外，通过在应用它的临床环境中结合各种因素（例如，患者感知和需求，影像学检查的可用性以及与不同建议相关的益处/成本），我们的研究结果可能成为制定PE诊断临床指南的有用基础。

这项大规模的国际研究包括来自各种医疗机构的35，000多名疑似PE的患者。此外，我们使用最先进的统计方法来量化当前可用诊断策略的诊断性能。为了充分理解，这项研究的某些方面需要特别注意。

首先，纳入的研究之间，每种诊断策略中使用的项目的可用性不同。因此，在初步分析中，在不同的研究中比较了每种策略的诊断性能。因此，我们添加了灵敏度分析，以便直接比较诊断策略，从而产生了非常相似的结果，支持了初级分析的稳健性。

其次，尽管我们通过专家小组成员之间的深入讨论定义了医疗环境的分类，但它仍然可能是武断的。因此，我们分析了失败率或效率与PE患病率之间的关系。我们发现，随着 PE 患病率的增加，失败率和效率都变得更差，这支持了我们的主要发现的稳健性，即在 PE 患病率较高的医疗环境中，每种诊断策略的性能变得更差。

第三，YEARS算法和使用PTP调整的D-二聚体（PeGED）的Wells规则在IPD-MA中的安全性低于其原始研究[15，17]。在大多数纳入的研究中，PE的参考标准是影像学检查和临床随访的组合，由所评估的诊断策略指导转诊进行影像学检查。然而，使D-二聚体适应PTP的诊断策略，如YEARS和PeGED，比其他策略更有效。因此，当在其他研究中回顾性地应用这些诊断策略时，与其衍生研究相比，更多的患者将成像作为参考标准，而不是临床随访。这种方法可能导致在根据 PTP 调整的 D-二聚体策略阴性可考虑排除 PE 的患者中，漏诊 PE 病例的比例中包括小的、可能微不足道的血栓。这一假设得到了数据的支持，该数据显示，具有固定D-二聚体截止值的原始Wells规则检测到的PE比PTP调整的DEDAY算法检测到的PE更多[30]。遗憾的是，有关诊断出的 PE 的定位和程度的详细信息在此 IPD 数据集中不可用。

第四，如S1文本中的表D所示，纳入的研究使用了不同类型的D-二聚体测定法，这可能是研究间异质性的来源。此外，每种医疗环境中诊断策略的表现可能受到D-二聚体检测变化的影响（例如，实验室技术人员的技能或与患者就诊相关的血液检测时间），我们无法在此IPD中探索。

最后，我们的IPD-MA中包含的研究是在2000年至2019年间进行的。在这20年中，D-二聚体检测和成像研究的性能不断发展。因此，尽管我们认为研究结果中诊断策略的失败率和效率的趋势是有效和有代表性的，但我们在当今患者中发现的有效性应该谨慎解释。

结论

对于疑似 PE 患者，可用诊断策略的表现在不同的医疗环境中差异很大。这项大规模研究的结果表明，这是排除每种护理环境的PE的最佳诊断策略，在缺失的PE病例之间取得权衡，减少不必要的转诊或随访。

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S1 支持清单。表A：PRISMA-IPD项目清单，在报告个体受试者数据（IPD）的系统评价和荟萃分析时应包括的项目清单PRISMA-IPD部分/主题项目不清单项目报道在页面上标题标题1将报告确定为对个体受试者数据的系统评价和荟萃分析。标题抽象结构总结2提供结构化摘要，包括：抽象背景：状态研究问题和主要目标，以及有关参与者，干预措施，比较对象和结果。方法：报告资格标准;数据来源，包括上次书目检索或引出的日期，指出IPD是寻求;评估偏倚风险的方法。结果：提供确定的研究和受试者的数量和类型以及获得的数量（%）;的汇总效应估计值主要结局（利弊），具有置信区间和统计异质性的度量。描述方向以及对那些将调查结果付诸实践的人有意义的总结效果的大小。讨论：陈述证据的主要优点和局限性，对结果的一般解释以及任何重要影响。其他：报告主要资金来源、注册号和注册名称，以进行系统评价和IPD荟萃分析。介绍理由3在已知的背景下描述审查的基本原理。介绍开， 1圣和 2ndparagrap房 协目标4明确说明所提出的问题，并酌情向与会者提供发言，比较，结果和研究设计（PICOS）。包括与特定类型的参与者级别相关的任何假设亚 群。介绍开， 3第三paragrap

h方法协议和注册5指示协议是否存在以及可以访问该协议的位置。如果可用，请提供注册信息，包括注册编号和注册表名称。提供发布详细信息（如果适用）。方法1圣paragraph资格标准6指定纳入和排除标准，包括与受试者、干预措施、比较、结局、研究相关的标准设计和特征（例如，进行时的年限，需要最少的随访）。请注意这些是否在研究或个人水平，即合格受试者是否被纳入（以及不合格受试者被排除在外）从研究中纳入的人群比评价纳入标准规定的范围更广。应说明标准的基本原理。方法研究资格识别和选择识别研究 -信息来源7描述识别已发表和未发表研究的所有方法，包括（如适用）：哪些书目数据库搜索覆盖日期;任何手部搜索的详细信息，包括会议记录;学习登记册的使用和机构或公司数据库;与原研团队和该领域专家联系;打开广告和调查。给出上次搜索或引出的日期。方法研究资格识别和选择识别研究 - 搜索8提出至少一个数据库的完整电子检索策略，包括使用的任何限制，以便可以重复。可用在协议研究选择过程9说明确定哪些研究符合纳入条件的过程。方法研究资格识别和选择

数据采集过程10描述如何请求、收集和管理 IPD，包括用于查询和确认数据的任何过程调查。如果没有从任何符合条件的研究中寻求IPD，则应说明其原因（对于每个此类研究）。方法研究资格识别和选择数据收集和协调ation， S1数字如果适用，请说明如何处理尚无IPD的任何研究。这应该包括是否，如何和从研究报告和出版物中寻求或提取哪些汇总数据（例如独立提取数据duplicate）以及与调查人员获取和确认这些数据的任何过程。数据项11描述如何选择要收集的信息和变量。列出并定义所有研究水平和参与者级别所寻求的数据，包括基线和后续信息。如果适用，请描述标准化或转换 IPD 数据集中的变量，以确保跨研究的通用尺度或测量值。方法数据收集和协调化验IPD 完整性答1描述IPD的哪些方面需要数据检查（例如序列生成，数据一致性和完整性，基线不平衡）以及如何做到这一点。方法数据收集和协调化验偏倚风险评估个人研究。12描述用于评估个别研究中偏倚风险的方法，以及是否分别应用于每项研究结果。如果适用，请描述如何使用 IPD 检查结果为评估提供信息.报告是否以及如何风险偏倚评估用于任何数据综合。方法风险偏见评估横跨研究

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S1 清单。

包括表 A PRISMA-IPD 清单、表 B PRISMA-DTA 核对清单和表 C PRISMA-DTA 摘要核对清单。PRISMA-DTA，诊断测试准确性系统评价和荟萃分析的首选报告项目;PRISMA-IPD，个人参与者数据系统评价和荟萃分析的首选报告项目。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003905.s001

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S1 文本。

包括详细的统计分析计划（包括参考文献），表A评估中的诊断策略，表B数据模板，表C每项研究中缺失数据的摘要以及纳入研究的表D摘要。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003905.s002

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S1 图

包括图A研究流程，图B偏倚风险评估，图C诊断策略的失败率范围和效率与I2统计，图D灵敏度分析仅包括可以计算所有诊断策略的研究，图E灵敏度分析仅包括可以计算除PERC算法之外的所有诊断策略的研究。PERC，肺栓塞排除标准。

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003905.s003

（文档）

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