《实用肝脏病杂志》

本刊是国家科技部和新闻出版总署批准，国内外公开发行的肝脏病防治研究专业学术性期刊。自1996年创刊以来，本着注重临床、联系基础、鼓励创新和兼顾继教的办刊方针，为我国肝病防治研究特别是基层医务人员提供了一个学术交流和理论探讨的极好平台，取得了丰硕的成绩，并得到全国肝病界的广泛关注。本刊读者、作者遍布全国各在。在著名肝病专家王宝恩和张定凤教授的直接指导下，以国内知名中青年肝病专家和学者为骨干的编委队伍，为保证刊物的科学创新和学术质量的提高奠定了厚实的基础。

发文量：4532被引量：15763 H指数：35 影响因子：0.578400015830994立即指数：0.0054被引半衰期：2.7995引用半衰期：4.5156期刊他引率：0.8207平均引文率：11.3925

? 主管单位：安徽省科学技术协会? 主办单位：中华医学会安徽分会? 国内刊号：34-1270/R? 国际刊号：1672-5069? 邮发代号：26-201? 发行周期：双月刊

数据库收录

? 农业与生物科学研究中心文摘

? 化学文摘（网络版）

? 中国科技核心期刊

获奖情况

? 2012年华东地区优秀期刊

目录

专家论坛

门静脉血栓病因及危险因素研究进展 (761)陈帅;杨长青

肝硬化并发门静脉血栓临床表现和诊断进展 (765)庄莹;林志辉

门静脉血栓介入治疗研究进展 (768)鲍应军;任伟新

指南

肝硬化诊治指南 (770)无;徐小元;丁惠国;李文刚;徐京杭;韩莹;贾继东;魏来;段钟平;令狐恩强;庄辉

共识

脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议(2019年修订版) (787)无;施军平;范建高

肝纤维化诊断及治疗共识(2019年) (793)无;陆伦根;尤红;谢渭芬;贾继东

关于论著文稿中中、英文摘要的书写要求 (803)本刊编辑部

实验性肝炎

丹酚酸B对非酒精性脂肪性肝病细胞模型自噬功能的影响 (804)任俞霏;陈小青;孔维宗;王迎春

黄芪甲苷对CCL4所致肝损伤大鼠的保护作用 (808)徐飞;李伟荣

人脐带间充质干细胞移植对酒精性肝损伤大鼠的保护作用 (812)高磊;曹蕾;王瑞芳;冯丹丹;薛娟

病毒性肝炎

慢性乙型肝炎患者血清IL-12、IL-18水平和外周血单个核细胞FOXp3基因水平研究 (816)朱凌云;张茂海;崔莎莎;张秋萍

替比夫定联合阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎患者效果及其对肾功能的影响 (820)石莹莹;王元喜

慢性乙型肝炎患者血清脂肪细胞因子水平变化及其临床意义 (824)闵峰;黄文琪;吴卫兵;张丽;范荣华

IFNL4和IL-28B基因多态性检测评估慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗应答价值分析 (828)张迎明;申爽;田飞;孙园园

四种诊断模型诊断乙型肝炎病毒携带者肝纤维化的效能分析 (832)吴海义;陈建新

妊娠后期应用替诺福韦治疗血清HBV高载量孕妇阻断HBV母婴传播的疗效及安全性分析 (836)马丽英;沈利娟

慢性丙型肝炎患者血清IL-17A、FGF和IL-7水平与丙型肝炎病毒感染自发清除临床意义探讨 (840)潘美民;李文娟;蒋芳清;杨丽晖;谭永卫;何娟;阮建文;蔡春琳

自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎患者血清IL-21和趋化因子水平变化及其临床意义探讨 (844)汪道伟;方坚;范凌

非酒精性脂肪性肝病

ALDH2 rs671基因多态性与非酒精性脂肪性肝病相关性研究 (848

范文

门静脉血栓病因及危险因素研究进展 *

陈 帅，杨长青

【关键词】门静脉血栓；病因；危险因

门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）指的是形成于门静脉主干及左右分支、脾静脉和肠系膜上、下静脉的血栓。作为一种深部血管阻塞性疾病，其起病隐匿，临床表现不具有特异性，容易漏诊。以往认为 PVT 是一种罕见病，但随着近年来影像学诊断技术的提高和对其认识的加深，其诊断率正不断提高，临床重要性也越来越受到重视。

1 PVT 概念

国外学者于 1868 年对肝硬化合并 PVT 患者进行了首次报道[1]。此后，随着临床诊治水平的提高，PVT 检出率不断升高，这个在传统上被认为少见的疾病正受到越来越多临床医师的关注，许多学者对 PVT 进行了充分的研究，并取得了很大的进展。国外两个大样本量的研究[2，3] 显示，总体人群 PVT 患病率为 0.6%～1%。瑞典的研究显示，PVT发病率在普通人口约为 1%，在肝硬化患者约为0.6%～16%，在等待肝移植患者为 5%～26%[4，5]。一项对 753 例肝硬化患者进行的多中心前瞻性研究显示 PVT 患病率为 17%[6]。总之，由于目前对于 PVT

流行病学研究对象和方法的不同，以及缺乏更多大样本数据的研究，PVT 的准确患病率尚无法得出，尚需进一步多中心、大样本数据的规范研究。根据 PVT 的临床表现可分为急性和慢性，急性 PVT 常导致肠缺血，表现为腹痛或腹胀，腹泻，直肠出血，恶

* 基金项目：国家自然科学基金资助项目（编号：81670571/818201 08006）

作者单位：200065 上海市同济大学附属同济医院消化科第一作者：陈帅，男，23 岁，硕士研究生。主要从事肝脏疾病诊断

与治疗学研究。E-mail: shuai_chenrj@163.com

通讯作者：杨长青，E-mail: cqyang@tongji.edu.cn

心，呕吐，脾肿大和败血症。如果不能及时解决梗阻，可发生肠穿孔、腹膜炎、休克，甚至死亡；而慢性 PVT 患者除了门脉高压所致的食道胃底静脉曲张和腹水外，也可无其他症状[7]。常用的诊断 PVT 的方法包括彩色多普勒超声、血管造影、CT 和 MRI 等，其中彩色多普勒超声被认为是经济有效的无创性一线检查[8]。

2 PVT 的分类

目前，PVT 尚无统一的分类方法。（1）根据病程及临床表现，PVT 可分为急性和慢性。

在最近的欧洲临床实践指南中，急性 PVT 被定义为六个月以内门静脉内和 / 或左右分支新近形成的血栓[9]。美国肝病研究协会（AASLD）定义急性 PVT 为门静脉腔内突然形成的血栓，而慢性 PVT 为六个月以上门静脉腔内血栓的阻塞部分被绕过血栓形成的侧支静脉血管网，即门脉海绵样变所替代[10]；（2）根据门静脉阻塞程度，将 PVT 分为完全性和非完全性。血栓完全阻塞门静脉称为完全性 PVT，不完全性 PVT 是指门静脉被血栓部分阻塞；（3）根据有无感染因素，可将 PVT 分为感染性和非感染性。感染性 PVT 指的是感染因素参与并起主导作用引起的 PVT，局部炎症反应可形成门静脉炎，通过内毒素入血、损伤血管内皮细胞等机制促进血栓形成。阑尾炎、憩室炎、胆囊炎是常见的感染因素[11]；（4）根据病因，可将 PVT 分为慢性肝病相关性 PVT、恶性肿瘤相关性 PVT 和非慢性肝病非恶性肿瘤相

关性 PVT[12]。

3 PVT 的病因及危险因素

静脉血栓形成的因素包括血液高凝状态、血流动力学改变或血管内皮损伤，以上因素可因不同病

·762· 实用肝脏病杂志圆园19 年 11 月第 22 卷第 6 期 J Prac Hepatol，Nov. 2019.Vol.22 No.6

因分别或同时出现[13]。目前，PVT 的病因尚不完全明确，多数学者认为 PVT 是由以上危险因素共同作用的结果。

3.1 肝硬化相关性 PVT 肝硬化是 PVT 发生最常见的病因[2]，其发病机制可能与肝硬化导致局部血流动力学改变、肝功能损伤引起血液高凝状态、血管内皮损伤等因素相关[14]。（1）血流动力学改变：肝硬化时，肝脏内部结构紊乱导致门静脉血流受阻是 PVT 发生的重要因素。肝硬化患者肝脏内部正常肝小叶结构被改建，血管结构显著变形，门静脉及中央静脉受到纤维瘢痕组织和再生结节的压迫，入肝血流受阻，引起门静脉高压，血流速度下降并易形成涡流，使得 PVT 风险增加[15]。国外学者研究发现门静脉血流速度与肝病的严重程度呈负相关，且 PVT 的发生率随着门静脉流速的降低而增加，特别是流速小于 15 cm/s 时。因此，门静脉血流速度可作为 PVT 最重要的预测因子[16]。此外，由于门静脉压力增加，肝硬化患者往往存在门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉代偿性增宽，血流量增多，内脏系统处于高动力循环状态，但由于侧枝分流的大量存在，入肝血流反而减少，使得肝功能进一步受损[17]。有研究发现，当最大侧枝循环静脉流速大于 10 cm/s 和血流量大于 400 ml/s，肝硬化患者发生 PVT 的风险显著增加，表明最大侧枝循环血流量是肝硬化患者发生 PVT 的独立危险因素[18]。另外，肝硬化患者为预防食管胃底静脉曲张破裂出血，常使用非选择性 β 受体阻滞剂，而其导致门静脉血流量减少，可增加 PVT 发生的风险[19]；（2）血管内皮损伤：血管内皮细胞受损时，血管性血友病因子（von Willebrand Factor，vWF）和血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）

水平增高，有利于血小板在受损内皮细胞局部粘附、聚集，从而形成血栓[20]。国内学者对 32 例肝硬化合并 PVT 患者的内皮损伤标志物进行研究，发现 PVT 患者 vWF 及 TM 水平明显高于非 PVT 组（P值均＜0.01），表明内皮细胞损伤在肝硬化患者血栓形成中有重要作用[21]。肝硬化门静脉高压症患者门静脉淤血可增加血管剪应力，造成血管内皮损伤和功能障碍[12]。此外，由于门静脉高压导致肠道黏膜淤血，屏障作用减弱，易发生肠道菌群移位和肠源性内毒素血症[22]，从而损伤血管内皮细胞。与正常人群比，肝硬化患者门静脉和全身血液循环细菌内毒素水平增加。细菌内毒素，如脂多糖（LPS）可通过上调组织因子（TF），增加凝血酶生成，从而易于形成血

栓[23]。有学者发现与正常人群比，肝硬化门静脉高压症患者门管区内皮细胞凋亡和坏死明显增加, 而内皮细胞的凋亡和坏死暴露内皮下组织，激活凝血系统,有利于血栓形成[24]；（3）血液高凝状态：由于肝功能损伤，合成功能下降，常发生凝血功能障碍。众所周知，人体内存在抗凝 - 促凝两大系统，其相互制约，处于一种平衡状态[25]。肝硬化患者肝功能受损时，肝脏合成功能发生障碍，导致蛋白质 C、蛋白质S、抗凝血酶等各种凝血物质合成减少，机体促凝及抗凝系统处于脆弱的再平衡状态[26]。传统观点认为肝硬化患者血液处于低凝状态，出血风险增加，但目前认为肝硬化患者血液处于高凝状态，发生 PVT 风险增加[27]。有观点认为，FⅧ/ 蛋白 C 值可预测 PVT 形成[16]。此外，有学者发现，D－二聚体水平是肝硬化患者合并 PVT 的危险因素[28]，糖尿病亦是肝硬化相关性 PVT 的危险因素[29]。