2019年苏格兰2型糖尿病缓解的流行病学：一项基于人口的横断面研究-医学论文发表
· 米里尔·卡蒂埃克斯,
· 凯莉·弗莱伍德
· 布莱恩·肯农
· 纳维德·萨塔尔
· 罗伯特·林赛
· 布鲁斯·格思里
· 莎拉·H·怀尔德
· 代表苏格兰糖尿病研究网络流行病学小
· 发表日期：2021年11月2日
摘要
背景
临床途径正在改变，以纳入支持和适当的后续行动，以实现缓解的2型糖尿病，但人们对缓解的流行率，或与缓解相关的患者的特点的了解是有限的。
方法和结果
我们于2019年12月31日进行了一项横断面研究，评估苏格兰所有30岁≥患者中2型糖尿病缓解的患病率。从2019年1月1日到2019年12月31日，对2型糖尿病的缓解情况进行了评估。我们将缓解定义为在没有降糖治疗(GLT)的情况下，所有HbA1c值均<48 mmol/mol，持续时间为2019年上一次记录的HbA1c之前365日。多变量Logistic回归在完整和多个推测的数据集中被用来检验与缓解相关的特征。我们的队列由162,316人组成，所有这些人在诊断糖尿病时或诊断后均至少有1≥48 mmol/mol(6.5%)，2019年至少有1例HbA1c(占合格人群的78.5%)。在2019年，超过一半(56%)的人群年龄在65岁或以上，64%的人至少有6年患有2型糖尿病。我们的种族主要是白人(74%)，19%的种族数据缺失。诊断时体重指数中位数为32.3公斤/米2。共有7710人(4.8%[95%可信区间[CI]4.7~4.9])缓解为2型糖尿病。与缓解相关的因素是年龄较大(优势比[OR]1.48[95%CI 1.34~1.62])P < 0.001) for people aged ≥75 years compared to 45 to 54 year group), HbA1c <48 mmol/mol at diagnosis (OR 1.31 [95% CI 1.24 to 1.39] P < 0.001) compared to 48 to 52 mmol/mol), no previous history of GLT (OR 14.6 [95% CI 13.7 to 15.5] P < 0.001), weight loss from diagnosis to 2019 (OR 4.45 [95% CI 3.89 to 5.10] P < 0.001) for ≥15 kg of weight loss compared to 0 to 4.9 kg weight gain), and previous bariatric surgery (OR 11.9 [95% CI 9.41 to 15.1] P < 0.001). Limitations of the study include the use of a limited subset of possible definitions of remission of type 2 diabetes, missing data, and inability to identify self-funded bariatric surgery.
结论
在这项研究中，我们发现4.8%的2型糖尿病患者在诊断糖尿病后至少有1例HbA1c≥48 mmol/mol(6.5%)，并在2019年记录到至少1例HbA1c，有2型糖尿病缓解的证据。这一群体的管理和后续行动需要指导方针，并可能因体重减轻和糖尿病缓解是有意的还是无意的而有所不同。我们的发现可以用来评估未来措施对2型糖尿病缓解流行的影响。
作者摘要
为什么要做这项研究？
· 糖尿病缓解的可行性已在研究机构和减肥手术后得到证实，但我们不知道普通人群中有多少人获得了2型糖尿病的缓解。
· 需要对哪些人最有可能获得和维持缓解作出明智的决定；要做到这一点，我们需要更好地了解目前处于缓解期的人的特点。
· 对苏格兰2019年2型糖尿病缓解流行率的估计，为评估支持缓解的未来举措的影响以及今后研究缓解持续时间和对糖尿病并发症风险的影响创造了一个基线。
研究人员做了什么，发现了什么？
· 我们计算了苏格兰2019年有多少人在国家2型糖尿病登记中缓解了2型糖尿病。这份登记簿包含了苏格兰99%的糖尿病患者。
· 我们描述了2型糖尿病缓解者与未缓解者的特征，并根据这些特征建立了一个数学模型，显示2019年缓解的可能性。
· 我们发现，在研究人群中，大约每20名2型糖尿病患者中就有1人处于2型糖尿病的缓解期。
· 与未达到缓解的人相比，2型糖尿病缓解期患者往往年龄较大；诊断时HbA1c值较低；从未服用任何降糖药物；自诊断糖尿病以来体重减轻；并做过减肥手术。
这些发现意味着什么？
· 有相当大比例的人达到缓解2型糖尿病以外的研究试验和没有减肥手术。这些人应该被正确地识别和编码，这样他们才能得到他们的临床医生的支持。这些人的临床进展现在可以被研究人员跟踪。
· 那些还没有开过治疗糖尿病的药物的人可能是临床医生开始讨论缓解和体重控制选择的最合适的群体。
· 支持缓解糖尿病患者的指导方针必须认识到有意减肥的人和因重病而减肥的人之间的区别。临床医生还需要更清楚地说明如何管理那些达到缓解标准的老年人或身体虚弱的人。
引用：Captieux M，Fletwood K，Kennon B，Sattar N，Lindsay R，Guthrie B，等。2021年苏格兰2型糖尿病缓解的流行病学：一项基于人群的横断面研究。PLOS Med 18(11)：e1003828。Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003828
学术编辑：中国香港中文大学马
收到：(二0二二一年六月八日)接受：2021年9月30日；出版：2021年11月2日
版权：2021年Captieux等人这是一篇以CreativeCommonsAttribution许可证，允许在任何介质中不受限制地使用、分发和复制，只要原始作者和源被记入帐户。
数据可得性：作者不得直接分享支持本研究结果的数据。苏格兰保健信息-糖尿病数据库的数据可供经认可的研究人员使用，这些研究人员可通过国家卫生服务、苏格兰公共福利和社会护理隐私委员会的数据安全避难所获得数据访问许可：Https://www.informationgovernance.scot.nhs.uk/pbpphsc/.
供资：MC由首席科学家办公室资助，CAF 18/12(Https://www.cso.scot.nhs.uk/personal-awards-initiative/clinical-academic-fellowships/)。资助者在研究设计、数据收集、分析、出版决定或手稿的编写方面没有任何作用。
相互竞争的利益：我读过该杂志的政策，这份手稿的作者有以下相互竞争的利益：BK是国家糖尿病负责人，也是苏格兰糖尿病小组的主席，该小组直接位于苏格兰政府的临床优先事项小组内，是苏格兰政府相关小组2型糖尿病预防监督小组的成员，也是负责糖尿病和内分泌问题的首席医官的专业顾问。RL曾在Novo Nordisk、莉莉和Servier的咨询委员会任职，只有NS为Amgen、AstraZeneca、Boehringer Ingelheim、Eli Lilly、Merck Sharp&Dohme、Novartis、Novo Nordisk、辉瑞公司和赛诺菲提供咨询，并在提交的工作之外得到Boehringer Ingelheim、Novartis和Roche的赠款支持。
缩略语：2小时PG，2小时血糖；ADA，美国糖尿病协会；AIC，Akaike信息标准；BMI，体重指数；CI，置信区间；新冠肺炎，冠状病毒病，2019；直接，糖尿病缓解临床试验；DPP-4，二肽酰肽酶4；DUK，糖尿病；FPG，空腹血糖；GLP-1，胰高血糖素样肽-1受体；GLT，降糖疗法；ICD-10，国际疾病分类-第10修订版；下手，国际糖尿病联合会；MAR，随机失踪；MCAR，完全随机失踪；小鼠，由连锁方程式进行多重估算；NHS，国家卫生服务；NMAR，并非随机失踪；OPCS-4，人口普查和干预措施和程序调查分类第4版；OR，优势比；PCDs，初级保健糖尿病协会；SCI-糖尿病，苏格兰护理信息-糖尿病；SGLT-2，葡萄糖联合转运体-2；SUNIC，校际指南网络；SIMD，苏格兰多重剥夺指数；STROBE，加强流行病学观察研究报告；世卫组织，世界卫生组织，世界卫生组织-医学论文发表
导言
据估计，2019年世界上有4.63亿糖尿病患者，其中90%至95%患有2型糖尿病。1]。据估计，到2045年，世界上将有7亿糖尿病患者。全球糖尿病流行率上升的原因包括：65岁以上者人数增加；城市化；肥胖症发病率增加；糖尿病患者存活率提高[2,3]。缓解2型糖尿病(广义上定义为在没有降糖治疗(GLT)的情况下实现正常血糖措施)可能是减缓这一上升趋势的一种方法。初级保健糖尿病学会(PCDs)已发表立场声明或实践建议[4]、国际糖尿病联合会[5和一个多学科专家组[6]分别于2019年、2017年和2009年。PCDs指出：“当2型糖尿病患者达到1.减肥；2.HbA1c<48 mmol/mol(6.5%)或FPG<7.0 mmol/l(126 mg/dL)两次后，可获得缓解；3.所有GLT完全停止后。”4](第74页)。以色列国防军说，“大多数指南将缓解定义为HbA1c低于6%(42 mmol/mol)，不用药6个月或更长时间”[5](第21页)“。Buse和他的同事将缓解定义为“在缺乏有效的药物治疗或外科治疗的情况下，血糖低于糖尿病范围”。明确界定了三种类型的缓解：部分缓解、完全缓解和长期缓解(治愈)，其中部分缓解和完全缓解的时间至少为1年[6](第2134页)。瑞德尔和他的同事将缓解定义为“HbA1c<6.5%(48 mmol/mol)，至少在停止降糖药物治疗3个月后测定”(第1页)。7](在开始生活方式干预后至少6个月)[7]。我们以前曾证明，2009至2020年的研究文献中，至少有96种糖尿病缓解的独特定义。8].
20世纪90年代初，2型糖尿病患者在减肥手术后得到缓解。9]。这对2型糖尿病是一种慢性进行性疾病的看法提出了挑战。最近的两项试验还表明，使用极低热量的饮食也可以通过减肥来缓解2型糖尿病。10,11]。糖尿病缓解临床试验(直接)是第一个使用低热量饮食干预来评估2型糖尿病缓解作为主要结果的试验。参加者年龄介乎20至65岁，体重指数(BMI)介乎27至45公斤/米。2，糖尿病诊断后6年内。经2年随访，干预组缓解36%，对照组缓解3%。12]。这种非手术治疗方法有可能使2型糖尿病的缓解更广泛可行，而不会受到减肥手术的长期不良影响。自这些试验发表以来，2型糖尿病的缓解已被糖尿病患者及其护理人员确定为首要任务[13]。英国政府最近已将缓解2型糖尿病纳入其长期2型糖尿病框架内[14,15]，美国糖尿病协会(ADA)的医疗保健标准第一次列入了关于开具极低热量饮食以改善血糖控制和促进糖尿病缓解的指导[16]。英格兰和苏格兰的国家卫生服务机构(NHS)目前正在为患有2型糖尿病的肥胖者提供非常低热量的饮食，并将其用于日常的临床护理。14]。最近发现，2型糖尿病与2019年冠状病毒病(新冠肺炎)的死亡几率增加有关，这一发现可能会进一步加速缓解2型糖尿病的兴趣[17].
虽然2型糖尿病的缓解已经在试验场所和减肥手术后观察到，但目前还不清楚在正常的护理中有多常见的缓解。估计2型糖尿病缓解的患病率是必要的，以便为资源的分配提供信息，并创造新的临床路径来支持这一群体的缓解。流行率估计也为临床决策提供了背景，例如，确定那些最有可能达到缓解的群体，以便将有限的资源用于密集的生活方式管理。此外，评估支持缓解2型糖尿病的新的临床途径的影响，需要在引入新的服务之前了解缓解的模式。
我们的目的是估计苏格兰2019年2型糖尿病缓解的患病率，并比较2型糖尿病缓解者和未缓解者在人口水平上的特点。
方法
研究设计与数据源
我们采用横断面整体研究设计来估计苏格兰2019年2型糖尿病缓解的患病率，并描述缓解期和未缓解期患者的特征。这些人群是从苏格兰护理信息-糖尿病(SCI-糖尿病)登记中识别出来的，这是一个从NHS初级保健和二级保健数据中衍生出来的人群糖尿病登记系统。SCI-糖尿病包含超过99.5%的苏格兰糖尿病患者的人口和临床数据。18]。SCI糖尿病患者的糖尿病类型被证实为研究目的，使用一种结合临床编码、治疗和发病年龄的算法[2,19]。这是一个探索性的横断面分析，没有预先指定的方案。我们利用加强流行病学观察研究(STROBE)的报告表来报告我们的研究结果。S1表).
我们为那些在2019年12月31日在苏格兰任何卫生委员会登记为活着的2型糖尿病患者提取了数据。从这一人群中，我们选择了年龄在≥30岁之间的人，他们在2004年1月1日(在苏格兰登记为SCI-糖尿病的时候)到2018年12月31日之间被诊断为2型糖尿病。2]。我们排除了在诊断2型糖尿病时年龄<30岁的少数人，以减少无意中纳入1型糖尿病的人群。HbA1c<48 mmol/mol(6.5%)是缓解的主要标准，主要分析排除2019年无HbA1c值者或在诊断至2019年12月31日期间没有HbA1c值≥48 mmol/mol(6.5%)的人。在我们的系统回顾中，我们讨论了目前的糖尿病诊断标准与现有的缓解标准不一致的问题。8]。为了处理这个问题，我们只包括那些在诊断到2019年的某个时间点记录到糖尿病范围内的HbA1c(≥48 mmol/mol)的人，他们承认这些人中的一部分可能是根据空腹血糖(FPG)或2小时血糖(2小时PG)进行初步诊断的(尽管他们随后都记录了HbA1c读数≥48 mmol/mol)。诊断糖尿病后没有HbA1c≥48 mmol/mol(6.5%)的人或2019年没有HbA1c记录的人最初被排除在外，但包括在敏感性分析中。
结果
从2019年1月1日到2019年12月31日，对2型糖尿病的缓解情况进行了评估。虽然有全国性和组织性的共识定义，但在定义缓解方面还没有国际共识，因此在研究中使用的缓解定义具有相当大的异质性[8]。为了进行这一分析，我们根据所有HbA1c值为<48 mmol/mol的HbA1c值来定义缓解，在没有GLT的情况下，在2019年上一次记录HbA1c之前的365日持续时间为≥，即根据至少2个HbA1c值<48 mmol/mol的时间间隔至少365日。
协变量
协变量是根据以前的文献[11,20和临床相关性。在诊断2型糖尿病时记录的人口统计变量是性别和年龄(分为以下类别：30至44岁、45至54岁、55至64岁、65至74岁、75岁及以上)。用诊断前后最接近的记录±90天来确定吸烟状况。社会经济地位是用2016年苏格兰多重剥夺指数(SIMD)来界定的。这是一项基于地区的剥夺措施，是评估苏格兰研究中社会经济地位的国家标准[21](分为SIMD五分之一，其中第1组是最贫困人口，第5组是人口中最贫穷的第5组)。诊断时连续协变量定义为诊断前后±90天窗内记录的所有值的中位数(诊断时为HbA1c；诊断时为BMI；诊断时为体重)。诊断时的HbA1c中位数根据苏格兰校际指南网络(签名)概述的临床指标，另外分为5组[22]：<48 mmol/mol(<6.5%)；48~52 mmol/mol(6.5%~6.9%)；53~63 mmol/mol(7%~7.9%)；64~85 mmol/mol(8.0%~9.9%)；≥86 mmol/mol(≥10%)。根据简化的世界卫生组织(WHO)分类，将诊断时的BMI分为5组：<18.5公斤/米218.5至24公斤/米225至29公斤/米2，30至34公斤/米235至39公斤/米2和≥40公斤/米2.
对2019年12月31日2型糖尿病的病程按诊断日期计算，分为≤6年和>6年两组。2019年的年龄通过减去2019年12月31日的出生日期来计算，2019年的连续协变量被定义为2019年12月31日之前365天记录的数值的中位数。对于年龄和连续协变量，适用与基线相同的类别。体重变化被定义为2019年记录的数值减去与糖尿病诊断最接近的值。我们将GLT定义为二甲双胍、磺脲、噻唑烷二酮、二肽酰肽酶4(DPP-4)抑制剂、葡萄糖共转运体-2(SGLT-2)抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体(GLP-1)激动剂和胰岛素的任何组合。处方数据的定义使用读码，临床术语系统广泛应用于英国的一般实践。我们从NHS苏格兰医院入院数据中识别出有相关胃肠手术代码的人(根据人口普查和调查、干预分类和程序的结合)来确定以往的肥胖外科手术。(OPC-4)代码和国际疾病分类-第10修订版(ICD-10)苏格兰公共卫生使用的肥胖症诊断代码)(见S2表用于诊断和程序代码)。我们确定了可能导致体重下降的严重共病的诊断代码，包括先前诊断的痴呆症、终末期肾病、肝硬化、转移癌和癌症(不包括非黑色素瘤皮肤癌)，并对转移性癌症和癌症诊断都有5年的回顾期(见S3表).-医学论文发表
统计分析
对2019年2型糖尿病缓解的患病率进行了评估，对象是在诊断糖尿病时或诊断后至少有1≥48 mmol/mol(6.5%)，2019年至少有1 HbA1c记录的人(6.5%)。在诊断糖尿病后没有HbA1c≥记录的人(6.5%)或2019年期间没有HbA1c记录的人最初被排除在外，但包括在缓解流行率的敏感性分析中。第一项敏感性分析假设2019年没有HbA1c读数的人都没有缓解。第二项敏感性分析假设所有从未患过HbA1c≥48 mmol/mol的人都处于缓解状态。
对数据集中缺失数据在感兴趣变量中所占比例进行了检验，并利用单变量Logistic回归模型对数据集中的每个协变量进行了分析，估计了该变量中丢失数据的概率，从而探讨了缺失的可能机制。赔率比超过1表示相对于参考类别有更高的失败概率(见S4表详情)[23]。对缺失数据分布的分析表明，缺失与某些变量有关。例如，与没有痴呆的人相比，痴呆患者丢失数据的几率很高(OR 3.02[95%可信区间[CI]2.70至3.37])P < 0.001) (S4表)。因此，数据不是完全随机丢失(MCAR)，或者是MAR或非随机丢失(NMAR)。我们基于随机丢失数据(MAR)的假设，使用链式方程(MILE)方法对丢失的数据进行多重估算管理。24]。根据数据集中不完整案例的最大百分比，总共使用了30个估算数据集[25].
采用单因素和多变量Logistic回归分析方法，对完全病例和多个数据集进行统计学和临床协变量与2型糖尿病缓解的相关性分析。在模特中，年龄和性别被预先包括在内。我们调查了年龄、性别、诊断时HbA1c、GLT处方、体重变化和减肥手术之间的双向相互作用，但没有一种改进的整体模型适合性，因此没有被纳入最终模型。在99%的水平上检验每个变量的统计显着性，方法是将模型与感兴趣的变量与不含该变量的模型相匹配。24]。模型拟合采用Akaike信息准则(AIC)[26]。进行了一项敏感性分析，以探讨排除可能导致非故意减肥的严重共病患者(如上文所定义)的影响。
统计意义被定义为P < 0.05 with 95% CIs reported. Data were analysed using R version 3.4.4.
在此分析中使用的链接数据集的创建获得了苏格兰多中心研究伦理委员会的批准，参考编号11/AL/0225。
病人和公众参与
患者和公众没有参与这项研究的设计、实施或报告。然而，英国糖尿病协会(DUK)-詹姆斯林德联盟(JamesLind)的优先确定伙伴关系最近将缓解2型糖尿病列为糖尿病患者及其护理人员和保健专业人员的首要共同优先事项。13]，这项工作的结果正在与病人组、苏格兰糖尿病和DUK分享。
结果
在2004年1月1日至2018年12月31日期间，苏格兰有206856名30岁的2型糖尿病患者，他们在2019年12月31日还活着，居住在任何苏格兰卫生委员会。其中，35,321人(17%)没有2019年的HbA1c记录，另外9,219人(4.5%)从未记录过HbA1c值为≥48 mmol/mol(6.5%)，只剩下162,316人进行初步分析，其中117,048人(72%)拥有完整的数据。图1提供对分析的不同方面的队列选择的描述。
下载：
图1.流程图显示2004年1月1日至2018年12月31日期间在苏格兰被诊断为2型糖尿病患者的人数，他们于2019年12月31日在世，并在苏格兰卫生委员会登记，这些人有资格纳入描述性分析/多重估算分析和完整病例分析。
Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003828.g001
在162,316名符合初级分析条件的患者中，7,710人(4.8%[95%CI 4.7至4.9])在2019年得到缓解。对缓解流行率进行了三项敏感性分析。首先，假设2019年没有HbA1c读数的35,321名患者中没有一人处于缓解状态，并将其添加到分母中，估计在整个队列中患病率为206,856人，3.7%(95%CI 3.6至3.8)。其次，在分子和分母中都没有HbA1c≥48 mmol/mol的9 219例患者，这意味着171535例至少有1 HbA1c的患者在2019年糖尿病缓解的估计患病率为9.9%(95%CI 9.7至10.0)。第三，将缓解期缩短点从12个月改为10个月，包括上一次HbA1c在10至12个月之间的人群，将患病率估计值改为4.9%(95%CI 4.8至5.0)。
与2019年未缓解者相比，2019年缓解者的主要特征是年龄较大(70%的缓解期人年龄为≥65岁，而未缓解者为54%)；糖尿病诊断者与2019年之间体重下降幅度较大；与以前的GLT处方相比，GLT处方比例较低(25%的缓解期患者使用GLT，而未缓解者为84%)；诊断时的HbA1c平均值较低(注意到从诊断到2019年，我们队列中所有人群的HbA1c≥至少为48≥/mol，38%的缓解者在诊断时HbA1c<48 mmol/mol)；以前有过减重手术史的人的患病率较高(尽管有过减重手术史的总人数很少)(见表1)。按年龄分层后，2019年研究合格人群的缓解率在<64岁人群中为3.2%，在≥65岁人群中为6.0%。缓解率最高的是75岁以上年龄组，无论是在性别分层之前还是之后(如图S1)和HbA1c的诊断(如图S2)。缓解率最高的是75岁以上的年龄组，他们自诊断2型糖尿病以来体重至少减少了15公斤(14.5%)(见图2)。从诊断到2019年的体重中位数变化表明，当按性别、年龄和缓解状态分层时，所有亚组的体重下降。2019年处于缓解期的人体重减少了6.5公斤，而未缓解的人则减少了3.3公斤(S3图)。除75岁以上的女性外，在大多数年龄组中，女性的平均体重下降幅度大于男性，而达到缓解期的男性比获得缓解的女性有更大的中位体重下降(S3图).
图2.苏格兰2型糖尿病患者中2型糖尿病缓解率在诊断糖尿病后至少有1例HbA1c≥48 mmol/mol(6.5%)，2019年至少有1例HbA1c，按年龄组和从诊断到2019年体重变化进行分层。
Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003828.g002
表1.2019年处于缓解状态的人与未缓解2型糖尿病的人相比，在苏格兰，在诊断出2型糖尿病后至少有1≥48 mmol/mol(6.5%)，2019年至少有1 HbA1c记录。
Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003828.t001
2 0 999年2型糖尿病缓解的主要Logistic回归分析的特征是：2019年年龄、诊断HbA1c、体重变化、GLT史和减肥手术史。65至74岁和≥75岁患者的缓解率显著高于46至54岁人群(图3, S5表)。缓解期与HbA1c中位数呈负相关。在HbA1c类别中，HbA1c<48 mmol/mol者(<6.5%)在2019年的缓解率最高，而HbA1c 48~52 mmol/mol者(6.5%~6.9%)在诊断时的缓解率最高。图3)。缓解率最高的是那些从未开过GLT的人，而非开过GLT的人。缓解与体重减轻呈正相关。从诊断到2019年失去≥15公斤的人在2019年获得缓解的几率最高，而那些增加了0到4.9kg的人则处于最高水平(P<0.05)。图3, S5表)。有过减重手术史的人比没有病史的人有更高的缓解几率(OR 11.93(95%，9.41~15.13))P < 0.001) (图3)。减肥手术史和体重减轻都与缓解有关。在单变量分析中，处于最贫困的五分位数的人比最贫困的五分之一的人更有可能获得缓解，但在多变量分析中，这些差异在统计学上没有显着性意义(S5表)。使用完整案例分析的多变量分析结果与使用估算数据的分析结果相似(S5和S6桌子，S4和S5(图)。当我们在一项敏感性分析中排除患有严重共病的人(在多重归一化数据集中为5.8%)时，我们发现我们之前描述的2019年协变量与缓解之间的所有关联都只存在于OR和cis的微小变化中(图4, S6表, S4和S5(图)。
图3.苏格兰2型糖尿病缓解期ORS(95%CI)
CI，置信区间；GLT，降糖治疗；OR，优势比。
Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003828.g003
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图4.苏格兰2型糖尿病缓解期ORS(95%CI)
在过去5年中曾有痴呆症、终末期肾病、肝硬化、癌症或转移史的患者被移除。N=152 934。CI，置信区间；GLT，降糖治疗；OR，优势比。
Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003828.g004
75岁的≥人群体重下降幅度最大(图2)。只有12.6%的研究人群有资格参加直接试验，因为排除标准是：糖尿病诊断年龄>65岁的人(占人口的29.8%)、2型糖尿病病程>6年的人(占人口的63.7%)、BMI>45 kg/m的人。2或<27公斤/米2(占我国人口的4.9%)，曾使用过胰岛素(占我国人口的7.9%)，诊断时HbA1c≥为108mmol/mol(占人口的1.5%)。在我们人口的子集中，有资格参加直接试验的2型糖尿病缓解者的比例为4.7%(95%CI 4.4至5.0)。-医学论文发表
讨论
在我们的初步分析中，我们发现研究人群中2型糖尿病缓解的患病率为4.8%。如果2019年17%的HbA1c数据缺失者中没有一人处于缓解状态，那么缓解率估计为3.7%。相反，在我们的队列中包括没有任何HbA1c≥48 mmol/mol(6.5%)记录的人，缓解率估计将增加到9.9%。后一组包括仅根据葡萄糖标准诊断2型糖尿病的人，最近搬到苏格兰的有糖尿病密码的人，或被误认为患有糖尿病的人。
研究组中缓解率随年龄增加而增加，75岁以上妇女的患病率最高(8.2%)。在整个人口中，2型糖尿病诊断与2019年之间的体重中位数有所下降，2019年处于缓解期的人的体重中位数为6.5公斤，而未缓解者为3.3公斤。在单变量分析中，我们发现在社会经济贫困的人群中，缓解流行率较低。在多变量模型中，与缓解有关的因素为年龄≥65岁、诊断时HbA1c<48 mmol/mol(6.5%)、无GLT处方史、从诊断到2019年有任何减肥史以及有过减肥手术史。毫不奇怪，那些更接近于在诊断时达到缓解标准的人(HbA1c<48 mmol/mol和/或没有以前的GLT)有更高的缓解几率。老年人的体重指数(BMI)和糖化血红蛋白(HbA1c)比他们年轻的同龄人低[27]。老年人可能被诊断为患有HbA1c值更接近诊断阈值或体重轻微增加后糖尿病，因此，只有轻微降低HbA1c或轻微体重减轻可能更有可能导致缓解比年轻人。GLT处方史的缺乏与缓解有着特别强的相关性。GLT可能是持续高血糖或更高水平血糖的标志，但也可能是降低缓解风险的独立因素。需要进一步的研究来调查GLT是否与未能达到缓解有因果关系。以往的减肥手术史与糖尿病的缓解也有很强的相关性；然而，减肥手术在这项研究中是罕见的(488人)，而几乎有31,000人没有GLT处方。减重手术与减轻体重无关，这与先前的研究结果一致，即减肥手术，尤其是吸收不良的减肥手术，与2型糖尿病在显著减肥前的缓解有关[28]。在排除了在诊断糖尿病时通常与减肥有关的严重共病患者之后，所有的关联都持续存在，其中包括那些可能被错误地分配到肥胖手术组，但胃切除术的指征是胃癌而不是肥胖的人。这项研究的一个主要优点是，由于使用了一个庞大的当代全人口数据登记册，它不太可能受到选择偏见的不适当影响。另一个优点是临床医生指定的糖尿病类型和对SCI-糖尿病的诊断日期被用于研究目的的算法验证，该算法使用处方模式，首先提到HbA1c≥48 mmol/l(6.5%)、视网膜病变筛查和GLT处方[2].
这项研究有许多局限性。至于使用常规数据的所有研究，缺失数据相当普遍，尽管所有协变量中缺失数据的比例很低，有理由使用多重估算，而且完整数据集和推测数据集的结果都是相似的。根据3组假设，我们估计流行率在3.7%至9.9%之间，尽管我们认为最合适的估计是我们初步分析的4.8%。患病率估计受我们对2型糖尿病缓解的定义的影响。在我们的数据中，缓解的定义必须仅基于HbA1c，因为在英国，FPG很少被诊断为糖尿病。因此，我们的缓解估计不包括那些以空腹血糖值或2小时PG诊断为糖尿病的患者，他们在诊断糖尿病后从未记录过HbA1c≥48 mmol/mol(6.5%)。一个多学科专家组2009年的一份广泛引用的报告对于是否需要HbA1c和FPG措施来定义缓解一事模棱两可[6]，尽管最近的一份立场声明建议，缓解可以用HbA1c或FPG来定义[4]。这给血糖值和HbA1c值不一致的人定义缓解带来了问题。这种模糊性反映了在连续分布(FPG和HbA1c)的基础上定义疾病及其缓解的问题。此外，单用hbA1c并不一定适合诊断糖尿病，类似地，也可能不适合诊断缓解，例如某些血红蛋白病或慢性疾病贫血的患者[8,29]。其他可能的选择包括使用估计的HbA1c；然而，这在常规的临床环境中并不成立[7,30]。这突出表明需要就2型糖尿病缓解的定义达成明确和全面的共识，这对于2型糖尿病患者和所有情况下的医疗保健专业人员来说都是明确的[8]。我们用了1年而不是6个月的时间来定义缓解，因为在苏格兰，HbA1c往往是按年计算的，特别是在糖尿病得到很好控制的人群中。在没有GLT的情况下，使用低于诊断阈值的HbA1c的1年持续时间也有助于与以前关于缓解的研究进行比较。1年期是缓解定义中最常用的期限(自2009年以来研究文献中公布的定义的30%)[8]。然而，在本手稿修订过程中发表的2021年共识报告建议，至少在开始生活方式干预后6个月内确定缓解，“HbA1c<6.5%(48 mmol/mol)，至少在停止降糖药物治疗3个月后测定”。30](第1页)。这一定义在许多情况下将难以在常规临床护理中实施，因为可能无法记录开始生活方式干预的日期，而且用于比每年更频繁地测量HbA1c的资源也是有限的。最后，我们可能低估了接受过减肥手术的人的比例，因为我们无法获得在私人医院进行的手术的数据，但是减肥手术在英国相对少见。
Karter和他的同事还使用糖尿病登记册来描述在拥有医疗保险的北加利福尼亚人群中缓解的流行病学，使用基于ADA诊断的糖尿病前期标准的更为保守的缓解定义(HbA1c<39 mmol/mol)。他们还排除了那些做过减肥手术的人，随访的结束日期是2011年12月31日，此前他们对使用非常低热量的饮食来缓解糖尿病产生了更广泛的兴趣。他们发现在7年内达到缓解的累积发病率(1.60%[95%CI 1.53至1.68])[20]。我们的发现和Karter及其同事的相似之处在于，2型糖尿病的缓解在65岁的≥患者、在诊断糖尿病时未开GLT的人以及在诊断时HbA1c较低的人中更为常见。这两项研究都发现，在诊断2型糖尿病时，BMI与缓解之间没有关联。我们的研究还发现，体重减轻与缓解密切相关，Karter和他的同事没有对此进行检查。在我们的研究中，持续时间与缓解没有显著的关系。来自试验环境的研究结果表明，缓解更有可能发生在短期糖尿病患者身上。然而，在通常的临床实践中，糖尿病回顾大约是一年一次的，短时间的糖尿病患者需要更长的时间才能获得所有必要的数据，才能达到普遍缓解的标准。Karter和他的同事还发现，在他们的队列研究中，较短的糖尿病病程与缓解的发生率有关，因为发病率研究比横断面研究更适合于识别较短的病程对缓解的影响。DiaRem评分(用于预测减肥手术后5年内的缓解概率)还显示，年龄、HbA1c水平和GLT使用是缓解的术前预测因素。31]。未来的队列研究可以检查我们发现的与缓解相关的协变量，以发展和验证类似的评分，可以预测2型糖尿病诊断后的缓解。我们发现缓解与减肥密切相关，这支持了直接试验的结果，在15%体重超过10公斤的试验参与者中，有三分之二在24个月时处于缓解状态。12]。在我们的研究中，75岁的≥患者缓解(体重减轻)的患病率最高(图2)。这与先前对70岁以上糖尿病前期患者的研究相吻合；回归到正常血糖水平；或死亡发生频率高于糖尿病前进展[32]。可能的原因包括因虚弱或进行性多病而导致的非故意体重减轻，以及诊断糖尿病时HbA1c低于年轻人[25]，从而更接近诊断阈值，对较小的波动具有更高的敏感性。
我们的流行估计表明，相当大比例的人获得缓解的2型糖尿病在日常临床护理以外的试验或减肥手术设置。对实践的直接影响是，这些人应该得到适当的识别和编码，以便他们能够得到足够的支持和跟踪，以确保持续的护理符合糖尿病管理指南。重要的是要认识到糖尿病的缓解可能不是永久性的。“美国超重和肥胖的2型糖尿病成人健康行动”(前瞻性)试验发现，在缓解2型糖尿病的参与者中，三分之一接受了强化生活方式干预，40%至50%的对照组每年恢复到2型糖尿病的状态[10]。需要进一步研究缓解与糖尿病并发症，包括死亡率之间的关系。特别是不同持续缓解时间和并发症的效果。前瞻性试验在8至11年的随访后停止，因为强化的生活方式干预并没有降低发生CV事件的风险；然而，在这个人群中，糖尿病缓解的效果没有被描述。10]。可能有一群处于缓解期的人可以安全地延长糖尿病并发症的筛查间隔。这可以减轻病人和保健服务的慢性疾病负担。
我们的发现强调，在目前的缓解定义中，有意减肥和非故意减肥并没有区别，那些因重病而非故意减肥而获得缓解的人仍然可以被定义为2型糖尿病的缓解期。4,8]。因此，除非即将修订的国际协商一致的缓解定义明确规定缓解或体重减轻必须是有意的，否则需要更清楚地说明通过无意减肥达到缓解标准的2型糖尿病老年人如何进行临床编码和管理，以及如何在观察性研究中处理他们的数据。可能有随着年龄减轻的趋势(按目前的定义)，因为年龄与可能会导致无意体重减轻的日益增多和严重程度的共患病有关联。这可能影响缓解与死亡率之间的联系。我们的发现表明，年龄超过直接试验的年龄资格标准的人有能力缓解2型糖尿病，尽管我们无法确定减肥是有意的还是无意的。在确定采用非手术干预是可能的缓解后，未来的试验现在可以扩大其纳入标准，以探索干预措施在更有代表性的2型糖尿病人群样本中的有效性。缓解的定义随着介入减肥和饮食试验的发展而发展，在这些试验中，由于排除标准，意外减肥(特别是在老年人中)可能不那么常见。然而，由于缓解是在日常护理中实施的，因此需要进一步考虑老年人和(或)非故意减肥者是否构成缓解者的一个子集，或者今后的缓解定义迭代是否应将这些群体排除在外，具体说明减肥必须是有意的。这样的定义将难以在常规医疗记录中实现。
我们的结果也可能与支持人们在未来获得缓解有关；认识到使2型糖尿病缓解的可能性更大的特点可以促进关于缓解、减肥或减肥手术的讨论。进一步的队列研究可以在我们的研究结果的基础上发展和验证糖尿病缓解的风险评分。我们的结果表明，支持临床医生讨论缓解和参考体重管理服务与早期或饮食控制的糖尿病是一种合理的方法。然而，需要更多的数据来确定非常低热量的饮食方法是否对那些被排除在试验之外的人是有效的还是合适的。我们对2型糖尿病缓解流行率的估计反映了在常规临床护理和新冠肺炎大流行中广泛采用极低热量饮食之前的一段时间，因此今后需要进一步估计缓解流行率。
总之，我们已经发现，苏格兰大约5%的2型糖尿病患者在2019年似乎处于缓解状态，而且自诊断以来从未患过GLT、体重减轻史、HbA1c<48 mmol/mol(6.0%)、年龄为≥65岁以及以前的减肥手术与缓解有关。我们的研究结果为评估目前正在采用的缓解和预防糖尿病的多因素方法提供了有用的基础，并强调需要制定指导方针，以支持对缓解者的定义、管理和跟踪。
辅助信息
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显影1/11: Pmed.1003828.s001.docx
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斯特罗贝，斯特罗贝，加强流行病学观察研究的报道。
Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003828.s001
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S2表OPC-4程序代码与ICD-10联合使用，用于苏格兰公共卫生部对肥胖和2型糖尿病的诊断代码，以确定有减肥手术史的人。
在本分析中，针对每一个OPC代码给出了肥胖症患者的程序数目。ICD-10，“国际疾病分类-第10次修订”；OPCS-4，人口普查和调查厅-干预措施和程序分类第4版。
Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003828.s002
(Docx)
中3桌。ICD-10和ICD-9码用于识别共混物。
国际疾病分类-第九次修订；国际疾病分类-第十次修订。
Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003828.s003
(Docx)
中4桌感兴趣变量中丢失数据的比例。
苏格兰2型糖尿病患者中缺失数据的几率为30岁，在诊断糖尿病后至少有1 HbA1c≥48 mmol/mol(6.5%)，并且在2019年至少有1 HbA1c记录。
Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003828.s004
(Docx)
中5桌。用完全病例和多个估算数据从Logistic回归模型看2型糖尿病的未调整和调整的缓解率1N=162 316(多重计算)和N=117 048(CCA)。
对模型中的所有变量进行调整(在表的第一列中列出)。CCA，完整的案例分析。
Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003828.s005
(Docx)
中六桌对10,846例共患性疾病患者进行敏感性分析。
使用完全病例和多个估算数据集从Logistic回归模型中调整和调整缓解2型糖尿病的几率。1对模型中的所有变量进行调整(在表的第一列中列出)。N=152 934(多重计算)和N=110 814(CCA)。CCA，完整的案例分析。
Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003828.s006
(Docx)
图S1.在苏格兰2型糖尿病人群中，2型糖尿病的缓解率在诊断糖尿病后至少有1≥48 mmol/mol(6.5%)，并在2019年记录到至少1 HbA1c。
2019年按性别和年龄分层。
Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003828.s007
(Docx)
图S2.苏格兰2型糖尿病人群中2型糖尿病缓解率在诊断糖尿病后至少有1≥48 mmol/mol(6.5%)，2019年按年龄分列至少有1 HbA1c。
Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003828.s008-医学论文发表
(Docx)
图S3.根据缓解情况，从诊断2型糖尿病到2019年体重的中位数变化(公斤)n=7,710)和不缓解状况(n = 154,606).
Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003828.s009
(Docx)
图4。ORS缓解2型糖尿病(95%CI)在苏格兰2019年从完整的病例分析，Logistic回归模型调整为所有的协变量列出的地块。
N=117 048。CI，置信区间；OR，优势比。
Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003828.s010
(Docx)
S5图5.ORS缓解2型糖尿病(95%CI)在苏格兰2019年从完整的病例分析，Logistic回归模型调整为所有的协变量列出的地块。
在过去5年中曾有痴呆症、终末期肾病、肝硬化、癌症或转移史的患者被移除。N=110 814。CI，置信区间；OR，优势比。
Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003828.s011
(Docx)
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