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《35个中低收入国家未满足的高胆固醇血症护理需求：一项全国代表性调查的横断面研究-医学论文发表》

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《35个中低收入国家未满足的高胆固醇血症护理需求：一项全国代表性调查的横断面研究-医学论文发表》期刊简介

35个中低收入国家未满足的高胆固醇血症护理需求：一项全国代表性调查的横断面研究-医学论文发表

· 马贾·马库斯,

· 卡拉·埃伯特

· 帕斯卡·格尔德塞泽

· 米凯拉·泰尔曼

· 布里斯·威尔弗里德·比卡巴

· 格伦尼斯·安德-布里尔顿，

· 帕斯卡·博维

· 法尔沙德·法扎德法尔

· 蒙加尔·辛格·古隆

· 科琳·侯哈努

· 穆罕默德-Reza Malekpour，

· Joao S.Martins

· 萨哈尔·萨埃迪·莫哈达姆

· [ ... ],

· 塞巴斯蒂安·沃尔默

· [全视]

· 发表日期：2021年10月25日

摘要

背景

由于高胆固醇血症在低收入和中等收入国家的发病率正在上升，迫切需要有详细的证据来指导卫生系统对这一流行病的反应。这项研究试图量化35例低胆固醇血症患者对高胆固醇血症护理的未得到满足的需求。

方法和结果

我们收集了2009年至2018年期间进行的35项具有全国代表性的调查的129,040名15岁及以上的受访者的个人水平数据。高胆固醇血症的护理被量化使用级联的护理分析在集合样本和按地区，国家收入组，和国家。高胆固醇血症的定义为：(I)总胆固醇(TC)≥240 mg/dL或自报降脂药物的使用，以及AS(Ii)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥160 mg/dL或自报降脂药物的使用。高胆固醇血症护理级联阶段的定义如下：筛查(调查前)，了解诊断，治疗(生活方式建议和/或药物)，并控制(TC<200 mg/dL或LDL-C<130 mg/dL)。我们进一步评估年龄、性别、受教育程度、体重指数(BMI)、目前吸烟、糖尿病和高血压与级联进展的关系。

高TC患病率7.1%(95%CI：6.8%~7.4%)，高LDL-C患病率7.5%(95%CI：7.1%~7.9%)。级联分析显示，43%(95%CI：40%~45%)的高TC研究参与者和47%(95%CI：44%至50%)高LDL-C的参与者在调查前曾进行过胆固醇测量。约31%(95%CI：29%~33%)和36%(95%CI：33%~38%)对其诊断有知晓率，29%(95%CI：28%~31%)和33%(95%CI：31%~36%)得到治疗，7%(95%CI：6%~9%)和19%(95%CI：18%~21%)得到控制。我们发现，国家间的梯级表现有很大的异质性，中上收入国家和东地中海、欧洲和美洲的表现更高。血脂筛查与年龄、女性性别、文化程度、BMI、糖尿病合并诊断、高血压合并诊断密切相关。诊断意识与年龄大、BMI高、糖尿病合并诊断、高血压合并诊断密切相关。最后，治疗高胆固醇血症与合并高血压和糖尿病密切相关，控制血脂水平与合并糖尿病有密切关系。这项研究的主要局限性是，在自我报告的关于接受的卫生服务的信息中存在潜在的回忆偏见，以及由于不同的调查年份和不同的国家和临床环境中不同的脂质指南的应用而降低了可比性。

结论

级联性能在所有阶段都很差，表明在这个LMICs样本中，对高胆固醇血症的护理还没有得到满足--呼吁对心血管疾病(CVD)风险因素给予更多的政策和研究关注，并强调改善心血管疾病预防的机会。

作者摘要

为什么要做这项研究？

· 高胆固醇血症在低收入和中等收入国家的患病率正在上升。

· 关于卫生系统如何很好地解决这种不断上升的高胆固醇血症负担的证据是有限的。具有全国代表性的研究分析了大量LMICs在个人层面上的护理情况，但大部分缺失。

研究人员做了什么，发现了什么？

· 我们分析了获得高胆固醇血症治疗的途径，使用了来自35项具有全国代表性的、个人水平的来自LICS的调查数据的汇总数据。

· 我们发现这组国家的高总胆固醇(TC)患病率为7.1%(95%CI：6.8%至7.4%)，高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)患病率为7.5%(95%CI：7.1%至7.9%)。

· 使用级联护理方法，我们发现43%(95%CI：40%~45%)的高TC患者和47%(95%CI：44%~50%)的高LDL-C患者在调查前曾进行过胆固醇测量。约31%(95%CI：29%~33%)和36%(95%CI：33%~38%)对其诊断有知晓率，29%(95%CI：28%~31%)和33%(95%CI：31%~36%)得到治疗，7%(95%CI：6%~9%)和19%(95%CI：18%~21%)得到控制。

· 使用修正的Poisson回归模型，我们发现获得护理与一系列社会人口特征显著相关，如高等教育和老年，以及其他心血管疾病危险因素的出现，如合并糖尿病或高血压和高体重指数。-医学论文发表

这些发现意味着什么？

· 我们在这个LMIC样本中发现了高胆固醇血症治疗的巨大未得到满足的需求。

· 这就需要更多的政策和研究关注这一心血管疾病的危险因素。

· 表现优异的国家，如斯里兰卡、哥斯达黎加、伊朗和摩洛哥，可能会突出改善预防心血管疾病的政策机会。

· 这项研究的主要局限性是，在自我报告的关于接受的卫生服务的信息中存在潜在的回忆偏见，以及由于不同的调查年份和不同的国家和临床环境中不同的脂质指南的应用而降低了可比性。

引用：马库斯·ME，Ebert C，Geldsetzer P，Theilmann M，Bicaba BW，Andall-Brereton G，等.(2021年)35个中低收入国家的高胆固醇血症护理需求未得到满足：一项全国代表性调查的横断面研究。PLOS Med 18(10)：E 1003841。Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003841

学术编辑：Aaron S.Kesselheim，哈佛大学布里格姆和妇女医院，美国

收到：2021年4月16日；接受：(二0二二一年十月八日)出版：2021年10月25日

版权：2021马库斯等人。这是一篇以CreativeCommonsAttribution许可证，允许在任何介质中不受限制地使用、分发和复制，只要原始作者和源被记入帐户。

数据可得性：在这35个国家中，有25个国家公开提供了这项研究中的数据。微数据可在以下链接(免费注册后)下载：孟加拉国：Https://dhsprogram.com/data/dataset/Bangladesh_Standard-DHS_2011.cfm?flag=0智利：Https://www.minsal.cl/estudios_encuestas_salud/本分析中所列的国家调查可通过步骤微数据储存库公开查阅(Https://extranet.who.int/ncdsmicrodata/index.php/catalog/STEPS)是：阿尔及利亚2016-2017年、阿塞拜疆2017年、白俄罗斯2015年、贝宁2014年、不丹2014年、博茨瓦纳2014年、埃斯瓦蒂尼2014年、圭亚那2016*、伊拉克2015年、基里巴斯2015年、吉尔吉斯斯坦2013年、黎巴嫩2017年、摩尔多瓦2013年、蒙古2013年、摩洛哥2017年、缅甸2014年、所罗门群岛2015年、苏丹2016年、塔吉克斯坦2016-2017年、东帝汶2014年、图瓦卢2015年、越南2015年、赞比亚2017年。至于其余国家，请联络Ghp@hsph.holard.edu。*对属于加勒比公共卫生局(CARPHA)成员国的圭亚那和圣文森特和格林纳丁斯：数据最初是通过与加勒比公共卫生局执行主任签署的数据使用协定共享的。如有必要，可与非传染性疾病高级技术干事(GlennisAndall-Brereton博士)联系。值得注意的是，在签署了我们的“数据使用协定”之后，圭亚那2016年步骤调查的微观数据也在STEP微数据储存库上公开提供。

供资：JMG得到了美国国家过敏和传染病研究所编号T32 AI007433的支持。本研究的内容完全是作者的责任，不一定代表国家卫生研究院的官方观点。PG得到了美国国立卫生研究院国家推进翻译科学中心(KL2TR003143)的支持。资助者在研究设计、数据收集和分析、决定出版或编写手稿方面没有任何作用。

相互竞争的利益：提交人宣布，不存在任何相互竞争的利益。

缩略语：AHA/ACC，美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南工作队；ATP III，成人治疗小组III；BMI，体重指数；CVD，心血管疾病；DALY，经残疾调整的生命年；EAS，欧洲动脉粥样硬化学会；ESC，欧洲心脏病学会；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；LMIC，低收入和中等收入国家；NCD，非传染性疾病；POC-护理点；RR，风险比率；strobe，加强对流行病学观察研究的报告；TC，总胆固醇；世卫组织，卫生组织低资源环境下初级保健基本非传染性疾病干预措施包；世卫组织，世界卫生组织

导言

心血管疾病(CVD)已成为中低收入国家的主要死亡原因，预计在未来几十年内将迅速增长。1,2]。高胆固醇血症--指血脂异常，如高空腹总胆固醇(TC)--是继高血压之后心血管疾病的第二大生理危险因素。3,4]。据估计，2019年，低胆固醇导致350万人死亡，8140万人因残疾调整后的寿命(DALYs)[3]。重要的是，由高胆固醇血症引起的疾病负担可以通过改变生活方式和低成本的非专利药物来预防。4–7]。高负担持续存在这一事实表明，LMICs的许多卫生系统仍然不具备解决这一重要问题的能力。

尽管严格的证据对指导卫生政策和改善医疗保健服务十分重要，但目前的经验证据仍然很薄弱，对低胆固醇血症患者的护理状况只提供了有限的了解[8,9]。研究主要局限于单个国家，通常以国家以下一级为基础，侧重于特定的亚群体，或单一的保健指标，例如获得基本药物的情况[8,10–13]。据我们所知，全国有代表性的研究分析了更广泛的卫生系统在个人层面上的表现，在更多的LMICs中已经完全没有。

我们的分析旨在解决这一证据不足的问题，通过使用具有全国代表性的、基于人口的调查数据集来确定高胆固醇血症护理的未得到满足的需求，其中包括来自35个低胆固醇血症调查的129,040人。我们评估未满足的护理需求，采用级联护理方法，定量描述的筛选，诊断，治疗和控制阶段的照顾系统内的受影响的人群。这一方法已广泛用于监测对艾滋病毒流行的护理反应，并越来越多地用于检查糖尿病或高血压等慢性病的管理[14–17]。我们估计对个人的一系列护理，分别为高TC和高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，(I)在所有35个LMICs的集合样本中；(Ii)按世界卫生组织(世卫组织)流行病学分区域分列的[18]，世界银行国家收入分类[19]，以及国家一级。然后，我们估计个体水平特征与级联完成性研究之间的关联--对整体未满足的护理需求的洞见，以及潜在服务不足的这组LMIC的亚群体的洞见。

方法

伦理

这项研究由哈佛大学陈冯富珍公共卫生学院的机构评审委员会确定为“非人类主体研究”。

数据源

所包括的数据集是通过系统的请求方法获得的。我们首先根据世卫组织逐步监测非传染性疾病(NCD)风险因素(步骤)的方法进行调查。我们通过世卫组织STEP网站、专家联系人、网络搜索和世卫组织NCD微数据储存库为每次调查确定了负责任的联系人[20]。纳入标准如下：调查必须在2008年或之后进行；按照世界银行在调查年度的定义，必须来自中上、中、低收入国家[19]；具有全国代表性，有超过50%的答复率；有个人一级的数据；包括高胆固醇血症的生物标志物(TC或LDL-C)；以及包括评估获得医疗服务以进行诊断、预防咨询和治疗高胆固醇血症的问题。当没有步骤调查时，我们寻找符合纳入标准的补充数据。搜索过程的详细协议和结果载于S1文本.

这一进程产生了2010年至2018年的32个步骤调查，将纳入我们的分析：阿尔及利亚、阿塞拜疆、孟加拉国、白俄罗斯、贝宁、不丹、博茨瓦纳、布基纳法索、哥斯达黎加、厄瓜多尔、埃斯瓦蒂尼、圭亚那、伊朗、伊拉克、基里巴斯、吉尔吉斯斯坦、黎巴嫩、摩尔多瓦、蒙古、摩洛哥、缅甸、所罗门群岛、斯里兰卡、圣文森特和格林纳丁斯、苏丹、塔吉克斯坦、东帝汶、托克劳、汤加、图瓦卢、越南和赞比亚。

除此之外，我们还增加了来自智利的2009/10年度国家健康调查、2013年塞舌尔国家非传染性疾病调查和马绍尔群岛2017年混合调查。所有的调查都采用多阶段整群随机抽样来选择参与者。有关抽样策略的详情，请参阅S2文本.

级联结构

级联护理方法首先需要识别高胆固醇血症的个体作为整体样本。我们对高胆固醇血症的定义取决于收集的生物标志物样本和自我报告的药物使用情况。我们使用两个脂质生物标记物建立了一套高胆固醇血症的定义-TC和LDL-C。TC与缺血性心脏病死亡率及其他CVDs呈显著正相关，是LMIC文献中最常用的脂类生物标志物。4,21]。根据国家胆固醇教育计划的成人治疗小组第三(ATP III)准则，LDL-C是降低胆固醇治疗的主要目标，因此对分析未满足的护理需要具有特别的意义。4,22]。分类高胆固醇血症的生物标记物是基于ATP III指南，这是文献中经常使用的[23–26]。准则规定了三种技术合作分类，即，可取的, 边界高，和高-低密度脂蛋白5-C-最优, 近最优/以上最优, 边界高, 高，和极高。(ATP III提供了3种TC分类和5种LDL分类。3种TC分类为：(1)TC<2 0 0mg/dL为宜；(2)2 0 0≤TC≤2 39为边缘高；(3)TC≥2 4 0为高。5种低密度脂蛋白分类如下：(1)低密度脂蛋白-C<10 0被归类为最佳；(2)10 0≤低密度脂蛋白-C≤12 9被归类为接近或超过最优；(3)130≤低密度脂蛋白-C≤15 9被归类为边缘高；(Iv)16 0低密度脂蛋白-C≤189被归类为高；(V)低密度脂蛋白-C≥12 9被归类为很高[4])。我们将高胆固醇血症定义为高和极高脂质值。我们选择这种分类有两个原因。第一,高TC和LDL-C值已被证明与冠心病终生风险增加有关，因此有必要进行临床治疗和护理[4]。第二，治疗指南通常以心血管疾病风险评分为依据，而不是仅以血脂指标为依据，而且往往因国家而异[4,22]。为了不以实际上不适用的保健标准来评价卫生系统，我们选择在高胆固醇血症的定义上采取保守态度。因此，我们对高胆固醇血症的定义是：(I)TC测量为240 mg/dL或更高，或正在服用降脂药物；(Ii)LDL-C测量为160 mg/dL或更高或正在服用降脂药物。然而，在补充分析中，我们重新定义了高胆固醇血症，以进一步包括边界高根据美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南工作队(AHA/ACC)(AHA/ACC)(AHA/ACC)，对40至75岁的糖尿病患者或10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险超过7.5%的成年人，AHA/ACC采用70 mg/dL的LDL-C临界值作为治疗的阈值。在我们的定义中，我们将每一个LDL-C测量值为70 mg/dL或更高的人归类为高胆固醇血症(见S1a-S1C图).

孟加拉国、智利、哥斯达黎加、圭亚那、伊朗、伊拉克和黎巴嫩通过送往实验室的血样测量了脂质生物标志物。白俄罗斯、贝宁、不丹、布基纳法索、厄瓜多尔、埃斯瓦蒂尼、基里巴斯、摩尔多瓦、摩洛哥、所罗门群岛、斯里兰卡、圣文森特和格林纳丁斯、苏丹、东帝汶、汤加、越南和赞比亚使用“心脏检查PA”护理点(POC)装置。塞舌尔使用Konelab 30i，蒙古使用Prima家庭测试，缅甸使用SD Lipido护理分析仪，托克劳使用Accutrend GC，图瓦卢使用AccuTrend Plus(见S3案文)。对于其余6个国家，我们无法确定生物标记物是通过实验室还是通过POC机器进行测量。

在阿尔及利亚、孟加拉国、布基纳法索、智利、哥斯达黎加、伊朗、伊拉克、黎巴嫩、蒙古、摩洛哥、缅甸、塞舌尔以及圣文森特和格林纳丁斯，收集了TC和LDL-C记录，其余国家只对TC进行了测量。我们直接从调查中提取TC记录，并利用Friedewald方程从TC、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇记录中提取LDL-C[27]。没有生物标志物记录的个人被排除在分析之外(S4案文)。一项敏感性分析，包括没有生物标记物测量的个体，其高胆固醇血症的定义完全基于自我报告的药物状况，可在S1D图。我们进一步排除了TC记录在300 mg/dL以上的观测，因为即使可能出现生理上非常高的TC值，POC设备并不总是能够可靠地测量这些数据(S4案文) [28,29]。补充分析，包括超过300毫克/升的TC值，可在S1E图.

下一步，级联护理分析需要在调查前测量被调查者对高胆固醇血症护理的需求。为此，我们定义了以下四个级联阶段，表示护理连续过程中的每一步：(1)曾经接受过胆固醇测量(“脂质测量”)；(2)曾被医疗保健专业人员告知过一个人的高胆固醇血症诊断(“意识到诊断”)；(3)接受了生活方式的建议或目前正在接受治疗高胆固醇的药物(“建议或药物”)；(4)在控制范围(“受控疾病”)有脂质测量。我们对最后级联阶段的定义再次基于生物标记物的测量。我们认识到，通常没有仅针对胆固醇的临床指标范围，因此，我们选择根据ATP III指南对以下方面的定义来定义“受控的”脂质范围。可取的, 最优，和近最优价值，如有关文献[30–32]。因此，根据我们的定义，当TC低于200 mg/dL，LDL-C低于130 mg/dL时，一个人就控制了血脂[4]。基于进一步考虑的定义的补充级联分析边界高值(≥200和<240 mg/dLtc；≥130和<160 mg/dLLDL-C)可在S1F图.

级联级测脂, 知道诊断，和建议或药物采用自报访谈数据进行测量。在整个调查中，这些级联措施的问题措辞几乎是相同的，如S4案文. 测脂指的是在调查前进行的脂质测量。为建议或药物(3)建议是指关于体育活动、体重、水果和蔬菜摄入量、特殊饮食、减少脂肪或烟草消费的生活方式建议。药物治疗是指对高胆固醇的任何口服治疗。

统计分析

在级联护理分析中，我们计算了在所有高胆固醇血症患者的分母中，达到每一个连续级联阶段的受访者所占的比例，这些分母被定义为高TC或高LDL-C。我们估计了合并样本以及世卫组织流行病分区域、世界银行国家收入分类和国家一级高胆固醇血症定义的护理级联。除此之外，我们还对高胆固醇血症患者的限制样本进行了综合级联分析，并根据国际指南推荐对其进行胆固醇筛查。这样就可以检查卫生系统在遵守经批准的护理准则方面的表现。我们从世卫组织“低资源环境下初级保健基本非传染性(PEN)疾病干预措施”中得出筛查推荐指南[33]。PEN协议规定，在心血管疾病的日常管理和胆固醇筛查中，应包括有下列任何一种危险因素的个人：年龄>40岁；当前吸烟；腰围男性为90厘米，女性为≥100厘米；糖尿病；或患有高血压[33].-医学论文发表

我们在Stata 16.1(StataCorp，College Station，得克萨斯州，美国)中使用“Svy Set”命令调整了调查抽样设计的所有级联估计，使用R的ggplot 2软件包进行分类级联图形，并使用R的geepack包和Stata 16.1进行回归估计[34].

除了层叠分析外，我们还估计了层叠级数的个体水平相关.我们回归了在年龄、性别、教育程度、吸烟、体重指数(BMI)、糖尿病和高血压状况上达到各个级联阶段的高TC或高LDL-C应答者的比例。在这个过程中，我们调整了我们在一次抽样单元级别上聚类的标准误差，并包括了测量固定效应(关于数学方程，请参阅S5案文)。回归分析没有加权。35]。我们采用修正的Poisson回归模型(RRS)作为主要指标，并以附加的单变量和多变量模型作为分析的补充，并对其偏差进行了分析。S2表 [36].

协变量测量

自述年龄、吸烟状况和受教育程度。记录性行为。我们通过测量身高和体重来计算受访者的体重指数，这些测量是在腰围测量的同时进行的。高血压状态来源于血压读数，糖尿病状态来源于血糖测量。高血压被定义为收缩压至少140毫米汞柱，舒张压至少90毫米汞柱，或报告使用药物治疗高血压。糖尿病定义为空腹血糖至少7.0mmol/l(126 mg/dl)，随机血糖11.1mmol/l(200 mg/dl)，糖化血红蛋白(HbA1c)至少6.5%，或报告服用糖尿病药物。有关这些共患病的定义和测量的更多细节见其他地方[15,16].

选通指南

本研究是根据“加强流行病学观察研究(STROBE)指南”(见“加强报告流行病学观察研究指南”)报告的。S6案文).

结果

样品特性

我们的样本包括129,040人，来自35个LICS，为期9年(2009年至2018年).有关特定国家样本特征的详细资料，请参阅S1a表。受访者的社会人口特征显示在表1被生物标记物分层。我们发现，7.1%(95%CI：6.8%至7.4%)的个体存在高TC，7.5%(95%CI：7.1%至7.9%)存在高LDL-C(另见S1C表)。总样本的平均年龄约为40~41岁(SD：14岁)，而任何一种高胆固醇血症患者的平均年龄约为49岁(SD：13至14岁)。中学教育或高等教育完成了41%的高TC和31%的高LDL-C。约59%至61%的高胆固醇血症患者超重或肥胖，约16%至17%是目前吸烟者。合并糖尿病的占高胆固醇血症和高血压的23%~24%，占49%~52%。约87%至89%的高胆固醇血症患者至少有一个相关的危险因素，这表明他们推荐进行胆固醇筛查。在正常范围内有tc和ldl-c测量且没有服用降脂药物的受访者的样本特征可在S1B表.

表1.高胆固醇血症定义的社会人口样本特征。

Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003841.t001

汇集的护理级联

集合国家示例的护理级联显示在图1A和1B。只有43%(95%CI：40%~45%)的高TC患者和47%(95%CI：44%~50%)的人在调查前进行了血脂检测。在高TC的人群中图1A确诊率为31%(95%CI：29%~33%)，治疗率为29%(95%CI：28%~31%)。只有7%(95%CI：6%~9%)的高TC个体达到控制。那些有高LDL-C的人(图1B治疗者少于半数(36%，95%CI：33%~38%)，33%(95%CI：31%~36%)，19%(95%CI：18%~21%)达到控制。

图1.生物标记物的护理级联。

条形表示点估计；数值形式可在条形图上查看。胡须代表95%的置信区间；上界和下界的数值形式可以在胡须上方和下面查看。在顶部，每个级联步骤的绝对百分比下降显示在左侧，相对百分比下降在右侧。注：所有计算都纳入了PSU和地层，以说明包括的国家的不同调查设计，以及采用重新标度的抽样权重，使所有国家都能作出同样的贡献。百分比和百分比下降是用未四舍五入的估计数计算的。高胆固醇血症是指所有被分类为有高TC，即TC≥240 mg/dL，或高LDL-C，即LDL-C≥160 mg/dL，或自我报告的药物状态。血脂测量是指所有高胆固醇血症患者(根据各自的生物标记物分类)在调查前曾根据自我报告的信息测量过其血脂状况的百分比。因此，诊断意识指的是所有高胆固醇血症参与者中被高胆固醇血症患者诊断的百分比(据自我报告)，而建议或药物指的是那些因其疾病而接受药物治疗或生活方式建议的人。控制性疾病考虑那些在ATP III指南认为正常的范围内有TC和LDL-C值的应答者。小组(A)只考虑TC和自我报告的药物状态在高胆固醇血症的分类。小组(B)只考虑低密度脂蛋白-C和自我报告的药物状态在高胆固醇血症的分类。包括所有测量低密度脂蛋白-C的国家，即阿尔及利亚、孟加拉国、布基纳法索、智利、哥斯达黎加、伊朗、伊拉克、黎巴嫩、蒙古、摩洛哥、缅甸、塞舌尔以及圣文森特和格林纳丁斯。小组(C)再次考虑TC和自我报告的药物状态在高胆固醇血症的分类.它还将样本限制在以下至少一个危险因素的展示基础上推荐筛查的高胆固醇血症患者：年龄>40岁；目前吸烟；糖尿病；高血压；男性腰围≥90，女性≥100。小组(D)再次考虑低密度脂蛋白-C和自我报告的药物状态在高胆固醇血症的分类。它进一步将样本限制到那些建议筛查的高胆固醇血症患者(如C小组)。包括所有测量LDL-C的国家，即阿尔及利亚、孟加拉国、布基纳法索、智利、哥斯达黎加、伊朗、伊拉克、黎巴嫩、蒙古、摩洛哥、缅甸、塞舌尔以及圣文森特和格林纳丁斯。ATP III，成人治疗小组III；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；PSU，初级取样单位；TC，总胆固醇。

Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003841.g001

图1c和1d显示符合PEN标准的脂质筛选个体的级联结果。与先前的分析相比，级联的表现是相似的：只有45%的高TC患者(根据PEN指南推荐进行筛查)接受过胆固醇测量。

此外，图S1显示了一系列的补充分析。基于同样分类的定义的护理级联边界高TC作为高胆固醇血症的表现，从设计上看要差得多。同样，当将高胆固醇血症定义建立在AHA/ACC指南的断头上时，级联性能明显较差。高TC的护理级联仅限于收集TC和LDL-C记录的国家，反映了高LDL-C护理的记录。仅限于40岁或40岁以上的受访者的护理级联反映了符合PEN标准的脂质筛查人员的级联结果。最后，无论是包括TC记录在内的300 mg/dL以上的估计数，还是那些使用更具有包容性的受控脂质值定义的估计值，都没有显示出级联性能与图1.

分类护理

图2显示按世卫组织流行病分区域、世界银行国家收入类别和国家分列的护理级联(结果见表格格式)S2表)。美洲、地中海东部和欧洲地区的护理水平相对较高：美洲高胆固醇血症患者66%(95%CI：61%至71%)，东地中海和欧洲地区52%(95%CI：49%至55%)。对非洲、东南亚和西太平洋的同一级联阶段进行考察，我们发现分别占29%(95%CI：21%至40%)和34%(95%CI：30%至38%)。随着级联过程的进行，各区域在控制阶段收敛到15%以下。我们发现各国之间存在着巨大的异质性。伊朗表现最佳--89%(95%CI：88%至91%)的高胆固醇血症患者在调查前进行了胆固醇测量，约57%(95%CI：54%至60%)仍保持在对照阶段。其他表现优异的国家包括哥斯达黎加、白俄罗斯、厄瓜多尔、摩洛哥和斯里兰卡(见S2D表)。贝宁、不丹、埃斯瓦蒂尼、基里巴斯、缅甸、所罗门群岛和赞比亚显示出最大的未得到满足的护理需求。在每一种情况下，只有不到20%的高胆固醇血症患者曾经测量过他们的胆固醇，使得连续的级联阶段处于非常低的水平。在32个国家中，达到的控制水平几乎都很低，只有不到10%的国家在26个国家。仅次于伊朗，只有摩洛哥达到了相当高的控制水平，其中49%(95%CI：41%至58%)的高TC达到最后级联阶段。研究发现，中上收入国家的级联绩效一直较高。

图2.世卫组织流行病分区域和世界银行国内生产总值收入分类对高TC的一系列护理。

条表示集合区域点估计。胡须代表集合区域95%的置信区间。DOTS代表国家点估计数；DOTS按国内生产总值收入分类编码；每个区域的最高和最低国家用国家缩写表示。注：一些国家在控制阶段的点数估计为零，在这种情况下，它们是用字母A*、B*和C*缩写的。A*：贝宁、博茨瓦纳、布基纳法索、埃斯瓦蒂尼和赞比亚。B*：阿塞拜疆、白俄罗斯、吉尔吉斯斯坦、摩尔多瓦、苏丹和塔吉克斯坦。C*：不丹、基里巴斯、马绍尔群岛、所罗门群岛、斯里兰卡、东帝汶、托克劳、汤加、图瓦卢和越南。D*：厄瓜多尔和圭亚那。国家缩写遵循ISO 3166-1alpha-3代码：BEN，贝宁；BGD，孟加拉国；CRI，哥斯达黎加；DZA，阿尔及利亚；GY，圭亚那；IRN，伊朗；KIR，基里巴斯；LKA，斯里兰卡；SLB，所罗门群岛；TJK，塔吉克斯坦；VCT，圣文森特和格林纳丁斯；ZMB，赞比亚。其他缩写：S.E.亚洲，东南亚；TC，总胆固醇。有关详细信息，请参阅备注。

Https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003841.g002

个体水平特征与梯级递进

在估计个体水平特征与梯级进展之间的关联时，我们发现达到第一和第二阶段的年龄梯度显著--例如，65岁以上的儿童是2.09倍(95%CI：1.67~2.60；p-数值：<0.001)与年龄最小的年龄组相比，更有可能测量其胆固醇(见表2)。年龄梯度在处理级联期消失，在对照期不明显。我们进一步观察到，女性接受筛查的可能性明显高于男性(RR：1.06；95%CI：1.03至1.10；p-数值：<0.001)，但不太可能达到控制阶段(RR：0.92；95%CI：0.86~0.98；p-价值：0.007)。与未完成小学教育的人相比，受过中等教育或以上教育的人也更有可能接受筛查(RR：1.25；95%CI：1.20至1.30；p-数值：<0.001)，但与达到其他级联阶段无显著关联。作为吸烟者，只有微弱的显着性，与接受过血脂筛查呈负相关(RR：0.96；95%CI：0.92~1.00；p-价值：0.07)和治疗(RR：0.97，95%CI：0.94~1.00；p-价值：0.03)。超重或肥胖的人p-值：<0.001)与体重指数正常的人相比，更有可能接受筛查和诊断。此外，糖尿病或高血压患者被发现有明显的RRS(p-值：<0.001)大于1，可达到血脂测量、诊断或治疗阶段。糖尿病与血脂指标在控制范围内有显著的正相关。

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讨论

在来自35份LMIC的129,040份样本中，我们发现每3名高胆固醇血症患者中只有不到1人接受过治疗，不到1/5的人达到了控制。通过使用具有全国代表性的数据，将个体水平的生物标志物与自我报告的卫生服务利用相结合，我们的研究表明，梯级绩效虽然总体较差，但在筛选和控制阶段的特点是大幅下降。据我们所知，这是第一次将一系列护理方法应用于对高胆固醇血症护理未得到满足的需求的广泛评估，使人们对这一地域不同的国家的保健服务的缺点有了新的见解。

这项研究的结果对加强卫生系统具有若干重要的政策意义。我们发现，筛查高胆固醇血症是满足护理需求的主要障碍，因为这一阶段一直被发现在一系列护理过程中损失最大或第二大。在美国和欧洲，胆固醇筛查率在与我们的研究相当的范围内存在差异，筛查似乎受到结构性卫生系统不平等的影响，在弱势群体，如少数民族或受教育程度低的群体中，筛查率较低。37–39]。我们的结果表明，在这组LMICS教育也与筛选呈正相关。我们估计，受过中学或以上教育的人接受筛查的可能性比小学以下的人高25%。造成这种情况的潜在原因可能是，更多的学校教育可以提高健康知识，提高对心血管疾病风险的认识，或者-作为财富和社会地位的代表-更好地利用保健系统。除了社会人口特征，我们还发现其他心血管疾病的危险因素，如年龄，高BMI，或合并糖尿病或高血压，与筛查有关。这表明，按照世卫组织的指导，卫生系统是针对高危人群进行筛查的。然而，虽然许多高胆固醇血症患者在这项研究中至少有一个其他的CVD危险因素，但仅仅检查这一组时，级联的表现并没有整体上的改善。这表明，很大一部分高危人群仍被排除在筛查工作之外。如果这与缺乏实验室基础设施和设备以及护理的可及性和可负担性有关，POC机器可能有可能提高所有人口群体的筛查率[40].

我们还发现在诊断阶段有很大的损失，因为在所有高胆固醇血症患者中，只有大约三分之一的人知道他们的高胆固醇水平。我们的结果进一步表明，年龄，高BMI，糖尿病和高血压与意识到自己的高胆固醇水平显著相关。这表明，医护人员可能会适当地优先考虑那些最有可能发生心血管疾病的人群，而不仅仅是在上面描述的筛查阶段。在糖尿病的情况下，这种重要的影响持续到最后的“控制”阶段的级联护理。这是一个令人鼓舞的发现，考虑到糖尿病患者的心血管疾病的预后比没有糖尿病的患者严重得多。41]。我们的结果与目前的证据基础一致，因为在几个高收入和中上收入国家进行的研究也发现，年龄和高心血管疾病风险与人们对高胆固醇血症的认识增强有关。8,26,42]。此外，虽然我们没有发现性与接受高胆固醇血症诊断有显著关联，但值得注意的是，先前的研究报告了显著的、尽管不一致的性别差异模式[8,25,30].

护理级联中最小的损失--无论是绝对损失还是相对损失--都发生在诊断和治疗阶段之间。这与基本免费的生活方式建议是一致的，而且以前有证据表明，降低胆固醇的药物在lmics中的成本在下降[8]。尽管如此，这一阶段的护理缺失表明，治疗提供的障碍依然存在。在此，先前的证据表明缺乏药品的获取和负担能力，以及影响临床决定的治疗指南的差异[8,10,11,43]。在国际范围内，这反映在世卫组织的基本药物清单中，目前仅包括治疗混合高脂血症的辛伐他汀。然而，鉴于治疗率较低，将这一名单扩大到包括其他他汀类药物，如阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀或洛伐他汀--它们目前只被列为辛伐他汀的治疗当量--可能是增加它们摄取的一种潜在方法。44].

最后，从所有接受高胆固醇血症治疗的人到那些达到控制水平的人，下降了42%到75%，标志着护理级联中最大的相对损失。在汇总分析和国家一级，控制率都很低，除了两个国家-伊朗(57%)和摩洛哥(49%)-几乎为零至27%。对这一发现的解释应理解到，血脂的一般治疗范围并不是普遍适用的，而且往往与冠心病风险水平相结合，由于缺乏数据可得性，本研究无法将其包括在内。45]。然而，这一发现也反映在其他研究中，中国、泰国和约旦的控制率也在10%至25%之间[8,30]。如此低的控制率可能反映了提供者可供选择的治疗方案不足，例如，由于无法获得上文所述的负担得起的药物，或由于答复者对治疗的依从性差。虽然药物供应的改善可能会改善前者，但目前正在形成大量的文献基础，围绕着诸如移动健康或同伴和社区教育等政策干预措施，以提高对降脂治疗的吸收和依从性。46,47].

总的来说，我们发现美洲、东地中海和欧洲地区的梯级绩效高于非洲、东南亚和西太平洋地区。我们进一步表明，中上收入国家始终比中低收入或低收入国家更善于在整个过程中留住个人。这一模式可能反映出，高胆固醇血症的护理需要一定程度的关注，而卫生系统能力低下的国家可能还无法或不愿意实现这一目标。由于高胆固醇血症护理是植根于全面心血管疾病护理的框架内，它是由计算风险评分的几个临床复杂性、仍然相当昂贵的筛查和治疗方案以及侧重于针对每一种心脏代谢风险因素的政策的国际背景形成的，例如通过世卫组织全球糖尿病协约[10,11,33,48].-医学论文发表

在这些模式中，我们仍然发现在国家一级跨越所有级联阶段存在很大的异质性，这在文献中得到了反映[8,25,26,30]。特别值得注意的是，斯里兰卡和摩洛哥是表现最好的国家之一--尽管它们的中等收入较低。斯里兰卡已被证明高度参与防治非传染性疾病。他们制定了国家非传染性疾病议程，在提供心血管疾病风险管理的初级保健设施中占有很高的比例，实施了心脏康复方案，以及针对烟草、酒精和盐的减少和非传染性疾病的一般政策[49–51]。斯里兰卡还发现，与其他6个亚洲国家相比，斯里兰卡在卫生部的非传染性疾病部门拥有最多的全职同等专业人员。49]。另一方面，摩洛哥的高业绩在以往的文献中没有反映出来，但却是有限的。这些研究表明，虽然摩洛哥正在经历流行病的转变，但人们对缺血性心脏病和心血管疾病的认识仍然很低[52–54]。因此，今后的研究可能会对摩洛哥非传染性疾病护理系统的优点和弱点提出宝贵的见解。在摩洛哥和斯里兰卡之后，哥斯达黎加和伊朗作为表现特别好、中等收入水平较高的国家脱颖而出。值得注意的是，哥斯达黎加在相应的糖尿病和高血压护理级联分析方面也表现良好，这也进一步讨论了其高绩效的潜在原因[15,16]。在对伊朗的级联分析中，控制脂值的高比率尤其突出--这可能是由于他汀类药物的增加和食品工业的改进，并进一步说明了伊朗在CVD控制方面的高能力以及它在东地中海区域防治非传染性疾病的主要承诺[52,55].

这项研究有几个局限性。首先，一些措施可能会受到测量偏差的影响。首先，我们收到的关于卫生服务的数据是自我报告的，因此可能会受到回忆的偏见。例如，服用药物的人更有可能记得曾接受过高胆固醇血症筛查，从而影响到达到每个级联阶段的绝对概率。同样，回顾低接触治疗干预措施的提供，例如接受生活方式建议，对受访者来说可能很困难。此外，我们对高胆固醇血症的定义是基于一些国家用POC装置测量的生物标记物。虽然这些方法可能不像实验室测试那样精确，但研究表明，它们可以可靠地用于脂质筛查[29,56–58]。Ferreira及其同事的一项研究(2015年)发现，大多数国家使用的心脏检查PA与实验室在我们分析中使用的ATP III脂质分类中的脂质记录之间的一致性为94.6%至97.7%[58]。此外，我们的分门别类的级联分析应该考虑到以下的注意事项。首先，国家之间的可比性在某种程度上是有限的，因为9年的时间跨度可能会在我们的分析中引入时期效应。而按年份进行的级联分析显示没有明显的时间趋势(见S1L图)，必须考虑到这样一个事实，即这些估计数是基于每年的少量调查，而且很可能与国家影响密切相关。此外，由于流行率较低，一些国家一级的估计样本规模很小，因此只为完成工作而显示。与此相关的是，在我们的级联回归分析中，我们注意到，当我们在每个级联阶段估计完成前级联阶段时，样本数量的增加降低了检测显着关联的统计能力--可能解释了我们的发现。最后，我们选择定义高胆固醇血症，并根据ATP III指南实现控制，因为它们在文献中经常使用。然而，与一些国家准则相比，这些准则相对比较保守，在应用AHA/ACC准则时，在检查明显较低的级联性能时，这一点很明显(见S1C图)。各国的可比性一般因缺乏普遍使用的准则而受到限制，因为不同的国家和临床环境适用不同的准则，甚至可能包括地理参数，例如欧洲心脏病学会和欧洲动脉粥样硬化协会的指南[59,60]。尽管如此，这种比较仍然提供了关于国家和全球保健差距的重要见解，可以用来确定有效的政策，也可以作为在解决高胆固醇血症负担方面取得进展的标志。

结论

我们发现，在这一组低胆固醇血症患者中，获得高胆固醇血症治疗的机会很低，特别是在所有国家都有大量未得到满足的筛查和控制需求。需要开展进一步的工作，以了解这一不佳表现的根本原因。在我们的研究中对表现较好的国家--例如斯里兰卡、哥斯达黎加、伊朗和摩洛哥--进行更仔细的审查，可以得出重要的政策教训，特别是因为脂质级联提供了一种潜在的重要线索，可以追踪慢性病护理方面未得到满足的需求。鉴于高胆固醇血症日益成为一种重要的、但可预防的心血管疾病危险因素，全球范围内，高胆固醇血症应得到更多的关注，无论是从卫生服务还是从研究的角度来看。