南亚和撒哈拉以南非洲的直接孕产妇发病率和与怀孕有关的死亡、死产和新生儿死亡的风险：8个国家的基于人口的预期群体研究
· 法哈德·阿夫塔布
· 伊姆兰·艾哈迈德
· 萨拉赫丁·艾哈迈德
· 穆罕默德·阿里说
· 西巴·阿门加-埃特戈
· 沙比娜·阿里夫
· 拉吉夫·巴尔
· 阿卜杜拉·巴基
· 纳兹马·贝古姆
· 祖尔菲卡尔·布塔医学论文发表-
· 戈弗雷·比安巴
· 西蒙·库森斯
· 维尼塔·达斯
· [ ... ],
· 代表妇幼保健改善联盟（AMANHI）孕产妇发病率研究小组
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· 发布时间： 2021年6月28日
· https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003644
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这是一个未经更正的证据。
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背景
孕产妇发病率是死亡率的几倍，但在低收入和中等收入国家，关于发病率负担及其对产妇、胎儿和新生儿结果的影响的数据有限。我们旨在就产前、产中和产后期间主要直产妇发病率的负担及其与南亚和撒哈拉以南非洲产妇、胎儿和新生儿死亡的关系生成具有前瞻性的、可靠的人口数据。
方法和发现
这是一项前瞻性的队列研究，在南亚和撒哈拉以南非洲8个国家的9个研究地点进行。我们对育龄妇女（15至49岁）进行了基于人口的监测，以确定怀孕人数。2012年至2015年，同意的孕妇包括在研究中，并跟踪出生和产后42天。我们使用标准操作程序、数据收集工具和培训来协调跨站点的研究实施。在怀孕期间进行了三次家访和两次产后家访，以收集产妇发病率信息以及产妇、胎儿和新生儿的结果。我们测量血压和蛋白尿，以定义妊娠高血压和妇女自我报告，以确定产科出血，怀孕相关感染，以及长期或阻碍分娩。分析包括怀孕至少持续28周的登记妇女或在怀孕期间死亡的妇女。我们使用元分析将特定于现场的负担估计和回归分析结合起来，结合所有站点的所有数据，以检查产妇发病率和不良结果之间的关联。
在研究人群中约735，000名育龄妇女和133，238名研究期间怀孕的妇女中，只有1.6%拒绝同意。其中，114 927例怀孕在产前和产后至少收集了一次发病率数据，其中114 050例纳入分析。总体而言，32.7%的包括怀孕至少有一个主要的直接产妇发病率：与撒哈拉以南非洲相比，南亚的负担几乎翻了一番（南亚为43.9%、95%、CI 27.8%至60.0%;撒哈拉以南非洲为23.7%、95%CI 19.8%至27.6%）。产前出血报告为2.2%（95%CI 1.5%至2.9%）怀孕和重度产后在1.7%（95%CI 1.2%至2.2%）怀孕。先兆子孙或子午后报告在1.4%（95%CI 0.9%至2.0%）仅怀孕和妊娠高血压报告就占7.4%（95%CI 4.6%至10.1%）怀孕。报告的长时间或受阻劳动约占11.1%（95%CI 5.4%至16.8%）怀孕。妊娠前三个月末感染的临床特征为9.1%（95%CI 5.6%至12.6%）怀孕和产后感染在8.6%（95%CI 4.4%至12.8%）怀孕。每10万例分娩中有187例与怀孕有关的死亡，每1 000例分娩中有27例死产死亡，每1 000例活产中有28例新生儿死亡，按国家和区域分别。直接产妇发病率与每一个结果有关。
结论
我们的发现表明，撒哈拉以南非洲和南亚的卫生方案必须加紧努力，查明和治疗影响约三分之一怀孕的孕产妇发病率，并防止相关的产妇和新生儿死亡和死产。
试用登记医学论文发表-
这项研究不是临床试验。
作者摘要
为什么会进行这项研究？
· 对严重直产妇发病率的估计主要基于基于医院的研究，其定义不一致，选择标准也各不相同。
· 南亚和撒哈拉以南非洲是孕产妇和新生儿发病率和死亡率最高的两个地区，其中出生比例较大的地区是南亚和撒哈拉以南非洲。
研究人员做了什么和发现什么？
· 我们收集了撒哈拉以南非洲和南亚多个地点社区中一群妇女的产妇发病率数据。
· 在11.4万>女性中，我们发现大约三成女性患有孕产妇发病率，明显高于先前报告的数据。
· 我们发现先兆子孙和子孙的患病率约为1%，低于先前报告的。
· 大约11%的妇女报告有长期或阻碍分娩，略高于公布的估计数。
· 南亚产后与怀孕有关的感染负担高于撒哈拉以南非洲。
· 据我们所知，这是第一次研究，描述产前出血和产前晚期感染的负担，并清楚地表明直接产妇发病率与不良妊娠结果的关系。
这些发现意味着什么？
· 母亲直接发病率的增加及其与不良后果的联系突出了改善妇女和母亲健康的必要性，包括促进早熟健康和营养，以及高质量的产前、产中和产后护理。医学论文发表-
引文：阿夫塔布 F、 艾哈迈德一世、 艾哈迈德 S， 阿里 Sm， 阿门加 - 埃特戈 S， 阿里夫 S 等人 （2021） 南亚和撒哈拉以南非洲的直接孕产妇发病率和与怀孕有关的死亡、死产和新生儿死亡的风险： 8 个国家基于人口的未来群体研究。PLoS Med 18 （6）： e1003644.https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003644
收到：2020年11月12日：接受：2021年5月4日：已发布：2021年6月28日
版权所有：2021年?阿夫塔布等人。这是一个开放访问文章，根据《知识共享归属许可证》的条款分发，允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是原始作者和来源得到记分。
数据可用性：所有相关数据均在手稿及其支持信息文件中。
资金：这项研究的资金来自比尔和梅林达·盖茨基金会向世界卫生组织提供的赠款。奖励号码：64438（SY，来自世卫组织的RB）。网站：https://www.gatesfoundation.org/资助者在研究设计、数据收集和分析、决定出版或准备手稿方面没有作用。
竞争利益：我们阅读了该杂志的政策，本手稿的作者有以下相互竞争的兴趣：ZAB是PLOS医学编辑委员会成员。其余作者宣布没有竞争利益。
缩写：AMANHI，妇幼保健改善联盟;LMIC，低收入和中等收入国家：或者，赔率比
介绍
安全母性方案主要侧重于降低孕产妇死亡率[1]。对妇女在怀孕、产中和产后期间所经历的发病率重视不够。对于每个死于母亲原因的妇女，估计有20至30名妇女经历急性或慢性病变，对身体、心理、社会和经济结果产生重大影响[2-5]。根据世卫组织目前的估计，每年约有15%的孕妇或约2 000万妇女经历急性严重产科并发症，包括出血、阻塞或长时间分娩、先兆子孙或子午症、幼虫败血症和败血症流产[6]。除了妇女之外，这些情况还影响胎儿和新生儿的健康。例如，围产期死亡率随着胎盘破裂、子宫破裂、全身感染/败血症、先兆子孙、子午线和严重贫血而增加[7]。此外，第一次怀孕以死产结束或随后死于新生儿的妇女在随后的怀孕[8]中遭受相同结果的风险增加[ 8]。
在低收入和中等收入国家，由于缺乏关于产妇发病率及其后遗症的可靠数据[9]，为解决低收入和中等收入国家的母亲发病率问题制定有效方案和提供适当服务的努力受到损害。首先，母亲发病率估计受到使用不一致的定义和测量方法的发病率及其严重程度的限制。对严重产妇发病率的系统文献回顾和元分析发现，根据所使用的定义[10]，其患病率在住院妇女的0.05%至15%之间有所不同。第二，旨在量化产妇发病率负担的研究基于基于设施的数据的患病率估计，这些数据可能无法反映人口层面的真正负担，特别是在家庭分娩比例相当大的人口。最大的一次此类研究调查了来自非洲、亚洲、拉丁美洲和中东29个国家的妇女在保健设施就诊时的母亲发病率[11]。研究发现，7.3%的妇女有潜在的生命威胁条件，1%的妇女产生了严重的产妇结果（定义为产妇死亡或几乎错过）。然而，在没有临床检查、实验室报告或病历的情况下，在没有调查条件下，在人口一级研究中对产妇发病率的公正和准确诊断变得困难[12]。从横断面调查的孕产妇发病率的点时间估计可能不可靠[13，14]。毫不奇怪，调查发现，70%或以上的女性报告有与怀孕有关的并发症的迹象或症状[12、15、16]。因此，显然需要使用强有力的流行病学方法，对LMIC的孕产妇发病率进行可靠的基于人口的估计。
妇幼保健改善联盟（AMANHI）的研究旨在提供来自撒哈拉以南非洲和南亚8个国家9个地点的大批社区孕妇和产后妇女的数据。对于4种直接产妇发病率（产科出血、妊娠高血压、妊娠相关感染以及长期或阻塞分娩），我们旨在（1） 确定其在整个地点和地区的流行情况，并 （2） 检查它们与妇女、死产和新生儿死亡与怀孕相关死亡的关系。
方法
研究概述
AMANHI孕产妇发病率研究的设计和目标已经描述过之前（S1 文本） [17] 。简言之，这项以人口为基础的对孕妇的队列研究是在南亚的孟加拉国（锡尔赫特）、印度（北方邦）和巴基斯坦（卡拉奇和马蒂阿里，均为信德邦）进行的：和刚果民主共和国（赤道）、加纳（布龙阿哈福）、肯尼亚（西部省）、坦桑尼亚（彭巴省）和赞比亚（南部省）在撒哈拉以南非洲。数据收集于 2012 年至 2015 年，并建立在正在进行的基于社区的研究平台上。各地总人口近400万，监测区内育龄妇女超过73.5万人。这些地点主要在农村地区，代表一系列孕产妇和新生儿死亡率。
通过协调进程，世卫组织和现场主要调查员商定了核心议定书、核心可变表和访问时间表。在除赞比亚以外的所有地点，训练有素的外勤工作者每2至3个月对所有居住在研究区的育龄妇女进行家访，以征得她们同意并询问她们是否怀孕，是否怀孕，同意参加研究，并收集基线数据。在家访期间，现场工作者使用各种方法识别孕妇。这些措施包括妇女直接披露或从妇女妇女妇女运动中获取关于错过月经时间的信息。在不确定的情况下，孟加拉国、巴基斯坦（卡拉奇和马蒂亚里、信德、印度和坦桑尼亚（彭巴）的妇女可以选择要求进行尿液怀孕测试，以确认怀孕。在赞比亚，征聘工作以设施为基础：这一战略也是基于人口，因为研究领域超过96%的妇女在怀孕期间[18]就读产前护理诊所。孕妇在加入该群体之前表示同意，并在产后期（产后42天后）进行妊娠。
我们在5个时间点进行家访：怀孕6个月（24至28周，或确定怀孕时间，如果以后），怀孕8个月左右（32至37周），怀孕9个月（怀孕38至40周），产后周，产后末期（产后7至11周）。其中包括血压（微生命观察BP家庭A BP3MX1-3，瑞士威德瑙）和蛋白尿（印度古吉拉特邦西门子的Uritix）每次访问都进行测量。这些研究材料是从共同来源采购的。
在入学时，我们收集了基线社会人口信息和以前的医学和产科历史数据。在怀孕期间的家访中，收集了有关一般健康、与怀孕有关的发病率和寻求护理的数据：此外，还从产前卡中提取了数据，包括探视次数和时间、妊娠年龄评估以及接受的护理和治疗。在第一次访问时，从怀孕开始评估发病率：在随后的访问中，自上次访问以来评估的发病率。对于每种发病率，我们评估发病时间、严重程度以及收到的任何干预措施以及从何而来。在出生后的第一次产后访问中，除了关于发病率和护理寻求的数据外，还收集了母亲和新生儿的分娩、分娩和产后并发症数据，以及婴儿性别、出生体重和喂养模式的数据。
来自所有9个地点的地方和机构道德委员会批准了阿曼HI研究议定书。世卫组织道德审查委员会还批准了该议定书（RPC 532）。
数据管理和质量保证
研究人员接受了严格的数据收集培训。一个独立的研究监督小组每月对所有工人进行一次随机抽查，并监测活动质量。每月举办六次培训，以标准化血压和蛋白尿的测量。
这9个站点使用标准化问卷，并带有一组定义的核心变量，这些问卷通过访谈、检查、人类学或实验室分析完成。网站内的数据管理者进行数据库间检查，以利用妇女独特的研究 ID 作为链接，对来自各种形式的数据进行汇编和同步。每3个月，站点将备份数据传输到世卫组织/MCA的专用服务器，以便进行外部质量控制和存储。世卫组织每年在所有地点进行两次现场监测，包括观察数据收集情况。
结果和定义
如果妇女在怀孕期间至少有一次家访和产后一次家访，或者她们在怀孕期间死亡，则她们将被列入群体分析。在分析中，我们排除了怀孕时间未达到28周，以评估产妇发病率的负担和产妇发病率与不良后果的关联。我们评估了以下直接的产妇发病率：产科出血（产前和产后）、妊娠高血压（先兆子孙和子午线、仅限高血压）、妊娠相关感染（产前晚期感染、产后感染）以及长期或阻塞分娩。我们测量了死产、新生儿死亡和与怀孕有关的死亡的发生率和时间。
产前出血的定义是使用妇女自报在怀孕期间任何时间发生的阴道出血，弄湿她的衣服（排除轻微的斑点）。
严重的产后出血通常基于婴儿出生后超过1，000毫升的失血情况来定义。在我们的研究中，无法测量出生后的失血量。在基于社区的研究中，特别是对于在家进行的分娩，无法量化失血量。因此，我们使用实用的定义，并将严重的产后出血定义为出生后第一周的出血自我报告，导致失去知觉或需要通过输血、子宫切除术或其他手术进行治疗。
我们根据在怀孕期间或出生后家访期间的血压和油尺测量蛋白尿的客观测量，将妇女归类为患有高血压妊娠障碍。根据ACOG指南[19]，我们在同一访问中将先兆子孙定义为舒张压≥90 mm Hg 和/或收缩压≥140 mm Hg 和蛋白尿，子午线定义为先兆子孙，并在同一访问或后续访问时伴有抽搐。
我们根据妇女自报有发热或臭味的分泌物或阴道脓液通过，将妇女归类为晚产或产后感染。晚产是指从怀孕第三个三个月到分娩的时间。
分娩在分娩前24小时开始 ≥分娩的妇女，或因"大婴儿"、"小骨盆"、"异常谎言或子宫破裂/迫在眉睫的破裂"而开始分娩的妇女，被归类为长时间或阻碍分娩。
如果妇女死亡，而且家庭访问无法获得有关发病率的信息，我们通过口头验尸获得了妇女死亡前母亲发病率的信息。口头验尸基于ICD-10分类系统[20]。
与怀孕有关的死亡是孕产妇死亡的反映：然而，与怀孕有关的死亡的定义包括所有死亡原因（产科和非产科），包括怀孕期间到产后42天的意外或偶然原因，而产妇死亡不包括此类原因造成的死亡。
死产被定义为妊娠28周后胎儿死亡。产前死产被定义为妊娠28周后和分娩开始前发生的胎儿死亡。产中死产是分娩开始后和分娩前发生的胎儿死亡。新生儿死亡被定义为婴儿在出生后头28天死亡。与怀孕有关的死亡被定义为妇女怀孕期间或在终止妊娠后42天内因任何原因死亡，无论怀孕的持续时间和地点如何。
统计分析
在我们计划这一群体时，我们预计在这项研究中将有160，000例怀孕。这个样本量足以估计每个区域（撒哈拉以南非洲和南亚）孕产妇发病率为2%，相对精度为±5%。我们最终在一组怀孕114，927人。样本的这一不足意味着我们可以估计每个区域（撒哈拉以南非洲和南亚）孕产妇发病率为2%，相对精确±6%。
我们使用连续数据的手段或中位数来汇总家庭、母亲和婴儿特征的基线数据和分类数据的比例。我们用比例总结了发病率和发病率。
我们分别估计了每个产妇发病率（受影响分娩的比例）、与怀孕有关的死亡、死产和新生儿死亡率的负担。为了获得区域和全球负担的汇总估计，我们使用随机效应元分析结合了特定地点的估计。然后，我们使用物流回归来调查每个产妇发病率和以下结果之间的关联：与怀孕相关的死亡、死产和新生儿死亡。在单独的模型中分析了每个产妇发病率结果。在每种模型中，我们根据财富五分位数、教育程度、产妇年龄、均等、多重妊娠和地点进行调整。
我们使用元分析来结合特定于现场的负担估计（描述性分析），同时我们使用回归分析，结合所有站点的所有数据，检查产妇发病率（现在是解释性变量，而不是结果）与妊娠相关死亡、死产和新生儿死亡（结果）之间的关联。在后一种分析中，网站被作为共同记录包括在内。所有p值都是两面的。分析使用 Stata 14.0 统计软件包[21]进行。每个结果表的脚注中都报告了缺失的数据。我们没有使用任何计算方法来计算丢失的数据。医学论文发表-
结果
研究参与者
在9个地点中，确定了114，927例怀孕，其中114，050例被纳入分析（图1和表1）。
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图1。所有地点的 AMANHI 孕产妇发病率研究中登记的孕妇流动图组合在一起。
AMANHI，妇幼保健改善联盟;珠三角，与怀孕有关的死亡。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003644.g001
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表1。参加阿曼希产妇发病率研究的孕妇的基线特征。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003644.t001
妇女主要来自农村资源有限的环境。平均而言，妇女25岁，67%曾上学，71%以前曾活产。大约9%是15至19岁的少女母亲，在撒哈拉以南非洲的3个地点，赞比亚（24.5%）、肯尼亚（19.0%）和刚果民主共和国（17.3%）的比例很高在印度希夫加尔站点（1.1%）最低。五分之一的妇女以前流产过（以前的怀孕在6个月前结束），9%的妇女以前有过死产，3.3%的妇女以前有过早产（以前的怀孕在1个月之前结束）。大约74%的人能够获得改进的水源，15%的人能够使用厕所设施，9.4%的人住在有清洁烹饪燃料的家庭中。然而，这些社会人口特征在实地和国内观察到差异很大（表1）。例如，卡拉奇遗址主要是城市和城郊地区，而马蒂阿里遗址在农村地区。
直接产妇发病率医学论文发表-
总体而言，32.7%的怀孕至少有一种发病率：与撒哈拉以南非洲（44.0%南亚：撒哈拉以南非洲23.8%）相比，南亚的发病率增加了一倍（表2）。妇女有2个或更多发病率。例如，35%的分娩受阻妇女至少有一种合并症：32%的高血压妇女有合并症。在该区域，发病率负担有很大差异，特别是在产前晚期感染（孟加拉国为5.6%，南亚马蒂亚里为26.6%）（S1表中的表A：S1–S8无花果）。汇总数据代表该区域各站点的平均值，应与各站点的发病率负担范围一起解释。
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表2。直接产妇发病率的负担。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003644.t002
约 2.2% （95% CI 1.5% 至 2.9%）产前出血，1.7%（95%CI 1.2%至2.2%）产后严重出血。总体而言，1.4% （95% CI 0.9% 至 2.0%）妇女患有先兆子孙或子孙，7.4%（95%CI 4.6%至10.1%）妇女有妊娠高血压单独。约 11.1% （95% CI 5.4% 至 16.8%）妇女报告说，有长期或阻碍劳动。晚产前感染的临床特征为9.1%（95%CI 5.6%至12.6%）和产后感染者在8.6%（95%CI 4.4%至12.8%）女人。
南亚与怀孕有关的感染负担大大高于撒哈拉以南非洲（晚产前感染16.1%对3.5%，产后感染16.3%对2.4%）。与撒哈拉以南非洲相比，南亚产科出血的负担也更高（产前出血3.1%对1.5%，产后出血2.6%对1.0%）。
相比之下，南亚和撒哈拉以南非洲的高血压妊娠障碍负担更为相似（高血压仅占8.2%，而6.7%、先兆子孙或子孙后代为1.8%和1.2%）。长期或受阻劳动负担也是如此（13.1%对9.5%）。
不良妊娠结果
与怀孕有关的死亡、新生儿死亡率和死产率在这一人群中很高（S1表中的B表和C表）[22]。
与怀孕有关的死亡率为每10万例分娩187例，其中死亡主要发生在分娩时间和分娩/分娩日（每10万例分娩65例）。我们用总出生（所有活产和死产）作为分母。
死产率为每千名地区差异大的新生儿27例死亡（南亚：38例;撒哈拉以南非洲：18例）。产前每1 000名新生儿中有13名出生，产前时期每1 000名新生儿中有9名分娩。其余6例死亡的时间尚未确定，口头验尸工作没有完成。
这一群体的新生儿死亡率为每千例活产28例，按地区分列差别很大（南亚：41例;撒哈拉以南非洲：18例）。很大一部分 （44%）新生儿死亡发生在出生后的头24小时内，30%发生在出生后的第1天至第6天。
直接孕产妇发病率和与怀孕有关的死亡
根据基线特征调整的分析中，严重产后出血（赔率比（OR）：28.8， 95% CI 20.3 至 40.7）、先兆子孙或子孙（或： 9.13、95% CI 6.10 至 13.7），晚产妇感染（或： 2.80，95% CI 1.63 至 4.80） 增加了妊娠相关死亡的风险。其他直接产妇发病率与妊娠相关死亡无关（表3）。在社会经济和母体特征中，多胞胎（分娩导致2个或2个以上子女）、剖腹产史、财富五分之一和老年（35至49岁）与妊娠相关死亡关系最为密切（S1表中的表D）。我们按地区对结果进行了研究，这些结果在各地区都相似。
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表3。孕产妇发病率与妊娠相关死亡关联。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003644.t003
直接产妇发病率和死产
在多变量分析中，所有测量的直接产妇发病率都与产前死产有关。产前死产最强关联是先兆子孙或子孙（或：3.71， 2.99 至 4.61）、严重产后出血（或：3.7、2.98 至 4.60）和产前出血（或：3.57、2.96 至 4.32）（表 4）。在社会经济和妇女的特点中，多胞胎、早产史和早产史以及母亲年龄（35至49岁）与产前死产（S1表中的E表）密切相关。
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表4。调整了产妇发病率与ASB和ISB的关系。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003644.t004
产中死产与产前出血关系最密切（或：2.86， 2.23 至 3.66）、严重产后出血（或：2.66、1.98 至 3.56），以及长时间或阻塞分娩（或：1.87、1.62 至 2.16）（表 4）。在社会经济和妇女的特点中，多胞胎、早产、初孕和财富五分之一与产中死产风险增加密切相关（S1表中的表E）。
直接孕产妇发病率和新生儿死亡
在多变量分析中，所有测量的直接产妇发病率都与新生儿死亡有关。与新生儿死亡密切相关的发病率是产前出血（或：2.21， 95% CI： 1.87 至 2.63）， 严重产后出血 （OR： 1.89， 1.53 至 2.33）， 先兆子孙或子午症 （OR： 1.76， 95% CI： 1.41 至 2.20） （表 5）.与新生儿死亡风险增加密切相关的社会经济和孕产妇特征是多胞胎、早产史、第一次怀孕史、财富五分之一和早产史（S1表中的表F）。
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表5。调整后的产妇发病率与NND的关系。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003644.t005
讨论
这项对南亚和撒哈拉以南非洲约114 000名孕妇进行的这一大型前瞻性群体研究表明，三分之一的妇女患有直接的产妇发病率。南亚直接产妇发病率妇女的比例较大（44%）比撒哈拉以南非洲（24%），主要是因为与怀孕有关的感染的流行率更高。与怀孕相关的死亡、新生儿死亡率和死产率与基于大型 AMANHI 死亡率研究[22]的研究相似。研究清楚地表明，产妇直接发病与妊娠相关死亡、死产和新生儿死亡有关。
对现有系统审查的审查报告了5个主要直产科原因的2 700万例发病发作，其中2.1亿例怀孕（13%）2015年全球[23]。以往孕产妇发病率数据的另一个主要来源是世卫组织的多国调查，该调查提供了29个LMIC[24]地区或三级医院100万妇女中的三分之一的数据。以前的大多数数据来自基于医院的研究，研究缺乏共同的定义和标准识别标准[25]。我们研究的主要优势是其前瞻性的、基于人群的、队列设计、大样本量以及协调的数据收集时间表和工具、培训、实施以及所有研究地点对母体发病率的共同定义。我们通过每月1至3次生殖监测扫描，确定了研究人群中的所有孕妇，并预期在产后期结束前对所有报告的怀孕进行跟踪调查：因此，召回和报告偏差的可能性被降到最低。我们的研究在南亚和撒哈拉以南非洲进行，这两个地区是孕产妇和新生儿死亡率和发病率负担最重、数据最匮乏的两个地区。
我们在研究中包括了至少持续28周的怀孕（或那些持续时间较短导致孕妇或新生儿死亡的怀孕），原因如下。产妇发病率信息在24至28周时首次收集，因为大多数妇女在怀孕期间出现得相当晚。然而，如果孕妇在任何妊娠期死亡，或活产新生儿妊娠<28周死亡，则通过口头验尸收集有关发病率的信息。我们认为，不宜为结束<28周（根据世卫组织定义被认为是流产或堕胎）结束的其余怀孕提供发病信息，因为我们的研究可能会因为怀孕报告迟迟而错过其中大多数病例，因此报告严重不足。
我们的研究有一些局限性。尽管样本量很大，但每个国家都包括了地理上有限的地点，研究地点不太可能代表整个国家和区域。第二，在怀孕和产后期间，只在5个接触者处收集了发病率信息，并非所有登记的妇女都有这些接触，这可能导致对发病率的一些低估。第三，我们没有收集有关间接产妇发病率的信息，如贫血或妊娠期糖尿病。第四，由于我们只在产前后期提供感染数据，我们很可能低估了与怀孕有关的感染的总负担，因此不可能使用这些自我报告的数据来检查感染的病因。第五，虽然怀孕期间和分娩后的所有访问都是在赞比亚社区进行，但赞比亚不同的登记战略可能低估了该地点与怀孕有关的死亡、死产和新生儿死亡。最后，除了测量血压的妊娠高血压疾病和每次就诊时进行的尿液检查外，所有其他发病率都基于孕妇对症状和体征的自我报告。
审查员提出的这一设计适用于具有普遍可及的既定卫生系统的设置，但在大多数妇女不寻求照顾其发病率和只偏向于确定最严重发病率的环境中，任何此类验证都可能不完整。我们试图在这项研究中得出基于社区的发病率估计值。此外，即使在可以访问临床记录的环境中，可以检索到的信息也可能质量较差。因此，虽然我们确实考虑在研究中收集基于设施的信息，用于三角测量目的，但发现这不可行。相反，我们专注于提高我们可以在社区收集的数据的质量，例如，利用对血压和蛋白尿的定期观察来估计先兆子孙。然而，其他发病率（例如出血、感染和阻碍分娩）不能适应这种测量结果，因此，自我报告被认为是这些设置的最适当的策略。除了真正的流行病学差异外，对问题的不同理解也有可能促成各国和各区域发病率估计的变化。然而，对现场工作人员的严格培训和每月的随机抽查限制了这种潜在偏见的范围。
我们发现南亚的高血压妊娠疾病也发生类似（8.2%）撒哈拉以南非洲（6.7%）。这些妇女大多患有妊娠高血压，1.4%的妇女患有先兆子孙或子午线（南亚为1.8%，撒哈拉以南非洲为1.2%）。先前的研究和审查报告说，孕妇有先兆子孙的比例较高（2.3%）和子午症 （0.5%）[23，24]。这种差异可以由我们这一群体的人口基础性质来解释，因为基于医院的数据往往具有更高的严重发病率。在我们的研究中，高血压妊娠障碍的发病率与在欠发达地区的一项基于社区的研究中公布的6%至8%的发病率相似[26]。然而，同一研究报告了先兆子孙或子孙后代的发病率较高（2%至4%）。这个比率比我们高了2倍。这可能是因为我们对先兆子孙的定义仅基于高血压和蛋白尿的存在，而 Magee 的定义是妊娠高血压加上蛋白尿或先兆子孙定义的迹象和症状（头痛、视觉症状、胸痛等）。
前两次系统审查报告，1.7%和2.8%的妇女分别有严重的产后出血[27，28]。我们研究的相应比例为1.7%（南亚为2.6%，撒哈拉以南非洲为1.0%）。因此，我们的发现是相似的，尽管使用严重的产后出血（出血伴随着失去知觉，或需要输血或手术），而不是以前使用的1000毫升失血的不同定义。研究表明，妇女无法准确报告失血量。我们还发现，大约2.2%的孕妇（南亚为3.1%，撒哈拉以南非洲为1.5%）有产前出血，但我们找不到任何系统的评论或全球估计这种发病率。我们发现对胎盘前体的系统审查显示导致产前出血的主要条件，这与我们的发现是一致的。这项审查表明，亚洲的怀孕率为1.2%，撒哈拉以南非洲的怀孕率为0.3%[29]。
我们观察到，很大一部分妇女在妊娠相关临床上疑似感染，无论是在三个月后（南亚16.1%，撒哈拉以南非洲3.5%），还是产后期（南亚16.3%，撒哈拉以南非洲2.4%）。一项公布的系统审查显示，产后产妇感染估计约为4%，产后估计约为3.5%。30%。本次审查中包括的绝大多数研究来自高收入国家环境，诊断是在保健设施中作出的。另一项基于对医院和社区研究的审查的审查显示，全球对产后败血症的估计为4.4%[31]。在我们的研究中观察到的南亚产前和产后感染率较高，可能与高密度人群感染风险较高有关。然而，我们利用自我报告的发烧和阴道分泌物作为确定感染的基础，因此不能排除南亚妇女报告过多的可能性。我们的目标是从妇女自我报告中得出基于社区的对产妇感染的估计。然而，晚产前感染和产后感染负担的区域内差异很大，特别是在南亚，可能意味着自我报告的感染迹象难以收集。南亚地区人满为患、卫生条件差、教育程度低和营养不良率高，也可能是潜在的解释因素。妊娠相关感染的高负担可能是死产、早产和新生儿早期败血症的重要危险因素。亚洲和非洲之间感染率的显著差异应在今后的研究中进一步探讨。
在这项研究中，11.1%的妇女报告分娩时间过长或受阻，南亚妇女报告为13.1%，撒哈拉以南非洲妇女为9.5%。这些比例，特别是在南亚，略高于报告的比例（8.7%）[32-33]大量送货上门和设施分娩质量差可能是造成我们观察到的高比率的原因。这也可能是由于妇女难以确切地知道分娩是什么时候开始的。
我们研究中直接孕产妇发病率负担的区域内和区域间变化可能是由于不同地点的流行病学和卫生系统背景。各站点的过度拥挤、卫生、识字和生育能力不同（表1）产前、产中和产后期间的护理质量也可能在各研究地点大相径庭。一些社会人口和健康变量是妊娠相关死亡、死产和新生儿死亡的重要危险因素（S1 表中的表 C–E）。
在怀孕相关死亡中观察到的缺失数据比例相对高于死产或新生儿死亡。这主要是因为这是一个罕见的结果，如果不进行口头解剖，就不可能获得任何有关产妇发病率的数据。
这项研究对旨在改善产妇、胎儿和新生儿健康和生存的公共卫生方案具有重要影响。首先，发病率高，有明显证据表明它与妊娠相关死亡、死产和新生儿死亡有关，这突出表明需要改善妇女和母亲的健康。这包括促进先入为主的健康和高质量的产前、产中和产后护理。第二，世卫组织推荐的至少8名接触者进行产前护理模式将有助于早期发现和治疗发病率。除了改善保健系统外，还需要改进基于社区的干预措施，以防止、查明和转诊患有疾病的孕妇，以帮助解决为这些妇女提供适当护理方面目前面临的挑战。第二，疾病负担的定量估计可用于更有效地规划保健服务。这意味着有足够的基础设施、强大的转诊网络、卫生工作者和医疗用品来治疗常见疾病。最后，鉴于目前全球和区域对孕产妇发病率的估计存在局限性，重要的是，我们利用基于人口的预期群体的估计来改善这些估计。我们认为，实施预防和管理孕产妇发病率的有效战略将有助于妇女、胎儿和新生儿的生存和茁壮成长，并加速实现可持续发展目标的进展。
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按部位分列的妊娠高血压障碍负担（仅限高血压）。
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S1 无花果。按部位分列的妊娠高血压障碍负担（仅限高血压）。
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S2 无花果。按部位分列的妊娠高血压（先兆子孙或子孙后代）的负担。
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S4 无花果。按部位分列的晚产前孕产妇感染负担。
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S5 无花果。按地点分担长期/受阻碍的劳动负担。
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表A. 按部次分担产妇发病率。表B. 与怀孕有关的死亡、死产和新生儿死亡的负担。表 C. 现场与怀孕有关的死亡、死产和新生儿死亡的负担。表 D. 背景特征和产妇发病率与妊娠相关死亡（PRD）的调整关联。表 E. 调整背景特征与产前死产 （ASB） 和产中死产 （ISB） 的关联。表 F. 调整背景特征与新生儿死亡 （NNDs） 的关联。
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003644.s009
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（文档）
确认
我们要感谢所有参与这项研究的母亲和儿童。
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